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伴随外科手术技术的提高与发展，全国儿童专科医院及部分综合医院都在积极开展小儿胸科手术，尤其是微创小儿胸科手术的临床实践。小儿胸科手术的麻醉管理难点主要包括：麻醉科医师必须了解儿科患者，甚至是早产儿、新生儿的解剖生理特点；胸科手术期间多需要实施肺隔离和单肺通气，儿科患者实施单肺通气存在困难，肺塌陷不满意可能影响手术操作；儿科患者实施保护性通气策略的证据目前还不充分；儿科患者的主观表达困难，如何更好地实现胸科手术后镇痛，同样存在困难。在本文中，来自温州医科大学附属第二医院的李军教授将为大家解析小儿胸科手术麻醉管理的难点问题。  解剖生理特点 小儿绝非成人的缩小版。婴幼儿代谢快、氧耗量大、二氧化碳产生快，成人每分钟需氧量为2~3ml/kg，婴幼儿则高达6~8ml/kg；儿童肺泡囊数量少，新生儿出生时肺泡囊数量仅2~5千万个，是儿童数量的十分之一；在儿童发育过程中存在软骨和肌肉薄弱的问题，因此儿科患者胸壁软，胸膜腔负压很小，甚至为零，手术操作压迫后肺更容易塌陷；儿科患者的单位体重肺容量小，单位体重功能残气量（FRC）更小，出生一周的新生儿FRC仅为成人的一半（按ml/kg计算），麻醉后可进一步下降，婴幼儿闭合容积更大；新生儿、早产儿肺泡表面活性物质少、肺泡液较多，机械通气时所需的跨肺压更大。由此可见，儿科患者胸科手术的围术期呼吸管理存在一定难度。 婴幼儿机械通气 肺泡通气量（分钟通气量－无效腔通气量）是有效通气的基础，由于儿科患者无效腔通气量大，因此相较成人，其有效通气效率大大降低。 婴幼儿通气量设置 传统观点认为，婴幼儿机械通气时通气设置应较成人更大，可达到10~15ml/kg，借此克服FRC下降、通气分布不均匀、麻醉机回路顺应性和无效腔增加等一系列问题。对婴幼儿而言，麻醉机顺应性补偿的意义远比成人重要。 胎儿型血红蛋白 新生儿及6月以内婴幼儿体内胎儿型血红蛋白数量较多，氧离曲线左移，因此，术中麻醉科医师应控制失血量，并将血红蛋白（Hb）维持在更高的水平。 高氧合问题 高氧合可能带来视网膜病变、支气管发育不良的问题，相关研究提示，分别给予早产儿高氧合（91%~95%）与低氧合（85%~89%），高氧合组早产儿视网膜病变发生率更高，而低氧合组新生儿病死率更高。 体位——侧卧位 与成人相反，婴幼儿胸廓软，下侧肺FRC小，更接近残气量，因此儿科患者胸科手术侧卧位时的机械通气管理，与成人不同。 单肺通气  膈疝、食道闭锁、肺囊肿、纵膈肿瘤、心脏手术（侧进胸）的微创手术均涉及单肺通气问题，患者以婴幼儿居多，而且胸腔镜手术对术野暴露要求高、小儿肺隔离问题较多，因此围术期管理会变得非常复杂。 单肺通气可采用单腔支气管导管、支气管封堵器、Univent导管、双腔支气管导管，以及外科医师压迫术侧肺组织来实现，当然外科医师压迫无法实现满意的肺隔离，已逐渐被淘汰。 单肺通气工具 单腔支气管导管——简约而不简单 如何选择单腔支气管导管？选择的导管型号需要同时保证比支气管细且长度足够；不带套囊的导管型号偏小，密闭不够，不能保证有效隔离双肺，尤其是右支气管干短小，插入过深则堵塞二级支气管，插入过浅则气囊位于隆突上方而堵塞对侧支气管；而且使用单腔支气管导管后手术侧肺无法吸引；双肺通气和单肺通气两者间切换也非常不方便。 支气管封堵管——方便好用 Forgarty导管、气囊楔压导管、Cook支气管封堵管、Arndt封堵管、等都可用于肺隔离，支气管封堵管的优势十分明显，插管成功率高，尤其是困难气道患儿插管时更易配合。5F支气管封堵管可用于婴幼儿，采用气管导管外置入法时，支气管封堵器不占用气管导管内空间，不影响纤支镜通过气管导管；并且可通过封堵管给氧，充分吸引分泌物。 麻醉科医师在使用支气管封堵器时应注意，婴幼儿气管、支气管较小，手术牵拉可能导致封堵器移位至气管隆突，造成气道梗阻，术中需要格外关注。 Univent导管——婴幼儿不可用 Univent导管内径最小为3.5mm，外径较大，最小型号只可用于6岁以上小儿。Univent导管外径大、内径小，依据泊肃叶定律，机械通气时气道阻力增加，因此婴幼儿不适合应用。 双腔支气管导管——婴幼儿不可用 参考婴幼儿气管参数（表），双腔支气管导管最小型号为26Fr（气管内径＞9mm），只适用于8岁以上儿童。 表 婴幼儿气管参数
单肺通气相关并发症 复张性肺水肿 接受胸科手术的儿科患者往往在病程中先天性患侧肺已经逐渐受压，发育不良；炎症介质聚集、缺血再灌注损伤、受压部位毛细血管通透性增加等，都可导致肺复张时液体渗透至组织间隙，发生复张性肺水肿。麻醉科医师可采取缓慢肺复张，以及设置呼气末正压（PEEP）的应对策略。 低氧血症 部分接受胸科手术的儿科患者并存新生儿肺动脉高压、吸入性肺炎、肺发育不良、先天性心脏病等疾病，单肺通气时发生的通气/血流比例失调、FRC降低、死腔占比增加（死腔变化不大，而仅一侧肺泡参与气体交换），术中低氧血症发生率大大升高。而且与成人恰恰相反，侧卧位单肺通气时，婴幼儿胸廓软，更多气体分布在上侧肺，下侧肺气体较少，通气/血流比例进一步失调，加剧低氧血症。 应对低氧血症的策略如下：①儿科患者体型小，侧卧位时上侧肺与下侧肺间的静水压差不像成人这么显著，上侧肺血流量减少不显著，低氧血症时上侧肺可适当通气；②维持上侧肺缺氧性肺血管收缩（HPV）的代偿效应，吸入麻醉药或血管扩张剂抑制HPV，血管收缩剂和静脉麻醉药则可改善低氧血症；③PEEP也可改善低氧血症；④儿科胸科手术应避免使用笑气。 膈疝患儿常伴有肺动脉高压，当先天性肺动脉高压遭遇HPV该如何应对？推荐保证氧合并维持右心功能，可采用吸入一氧化氮（20ppm）、泵注前列地尔，患侧肺适当通气，或更改为开胸手术等策略。  保护性通气策略 儿科患者是否需要实施保护性通气策略？机械通气过程中可能发生气压伤、容量伤、剪切力伤和生物伤（炎症反应）；高吸入氧浓度可能诱发肺损伤，婴幼儿单肺通气时既要保证氧合，又要避免吸入氧浓度过高诱发的肺损伤，确实是管理的难点；麻醉管理期间可采取允许性高碳酸血症，但高碳酸血症、低氧血症可导致肺血管收缩与肺动脉压升高；基于上述原因，还是应当为胸科手术患儿实施保护性通气策略。 成人的保护性通气策略包括小潮气量通气、设置PEEP、间断性肺复张，儿科患者如何进行？如何设置潮气量、PEEP？等，由于每例患儿的基础肺疾病状况不同，而且个体差异大，所以大多都在临床实践中根据通换气具体情况个体化设定。 小潮气量通气 儿科患者设置小潮气量通气时需要注意，这对麻醉机的顺应性补偿功能要求很高，婴幼儿和早产儿的单位体重潮气量应设置得更高。 PEEP设置 根据P-V曲线（图）可知，婴幼儿机械通气时的PEEP应高于低位拐点（LIP），由此LIP吸气点顺应性可以得到改善；降低吸气峰压，使得潮气量不超过高位拐点（UIP）点，超过UIP点则可能出现肺过度膨胀。
图 P-V曲线 Ji-Hyun Lee等人于2019年发表在British Journal of Anaesthesia的单中心前瞻性对照研究纳入年龄＜5岁、美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ或Ⅱ级、胸腔镜下行肺叶或肺段切除手术的儿科患者，麻醉机潮气量补偿可达到150ml~15L/min；麻醉机具备温度和气压补偿；吸收器、螺纹管损失自动补偿；潮气量可精确到20ml，流量计精确到5ml。研究发现与常规通气组（双肺通气10ml/kg、单肺通气8ml/kg，均不设置PEEP）患儿相比，保护性通气组（双肺通气6ml/kg、单肺通气4ml/kg、PEEP设置为6cmH2O）患儿术后肺不张发生率更低、肺不张程度更轻。 肺部超声监测 肺超声监测可用于气胸、肺实变、肺炎、肺不张、肺栓塞、间质性肺疾病、肺水肿等疾病的诊断，相对于成人，小儿肺部超声检测的图像更清晰。 胸科手术后镇痛  儿科患者胸科手术后镇痛策略包括：①选择合适的疼痛评估工具，但是疼痛评分不能作为给予镇痛药物的唯一指导；②应该由急性疼痛管理小组（APS）或专业人员评估和调整“自控镇痛”，这是因为患儿和监护人调控“自控镇痛”存在潜在风险；③推荐采用多模式镇痛方式（联合神经阻滞、非甾体抗炎药物、阿片类药物），同时密切关注呼吸抑制风险；④重视非药物疗法，如喂糖水、安抚、安置合适的体位、分散患儿注意力等。 漏斗胸和鸡胸手术后的镇痛 接受此类手术的多为学龄期-青春期少儿，手术尤其是漏斗胸微创矫治手术容易压迫肋间神经及胸廓压迫不适，因此患儿术后疼痛程度高，强烈推荐镇痛方式-硬膜外、肋间神经阻滞、椎旁阻滞及竖脊肌阻滞；温州医科大学附属第二医院常术后在超声引导下行双侧肋间神经阻滞，选择钢板周围三个肋间隙分别阻滞，以及术后采用阿片类药物 非甾体抗炎药物的静脉镇痛方式。  小结 儿科患者不是成人患者的缩小版，尤其是其呼吸系统的解剖生理与成人区别很大。小儿单肺通气相对复杂，围术期管理中存在的问题较多，麻醉科医师应加强监护。低氧血症是婴幼儿和早产儿单肺通气中的常见问题，应当优化围术期麻醉管理方案，改善通气/血流比值。小儿保护性通气策略的相关研究较少，而且参数设置个体差异大，麻醉科医师应根据不同情况，设置相应的通气参数。 |
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