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☞胸科麻醉气道管理原文 胸外科手术要求麻醉医师能够使术侧肺停止通气并塌陷，以保护非手术侧肺免受血液、肿瘤或感染性物质的污染，并维持非术侧单肺通气。没有肺隔离和单肺通气技术，胸外科手术是十分危险的。 1883 年Block 医师为一位年轻女性亲属实施的第一例择期肺切除手术就是一场灾难。患者死在手术台上，而Block 自杀。合理的使用支气管导管、双腔管和支气管阻塞管是保证胸科麻醉安全的重要部分。且它们的适应证不仅限于肺部手术，肺隔离还有其他临床适应证（见表27.1）  一﹑支气管导管第一次尝试选择性肺通气是用支气管导管。长的单腔管放置在非术侧肺的支气管。Magill 设计的经典方法是把支气管导管套到硬质支气管镜上，在支气管镜直视下放置导管。手术结束时将支气管导管退出到主气管内，实现双肺通气。支气管内放置单腔管行单肺通气的方法在特定的情况下仍在应用，通常采用盲探或光导纤维定位到支气管的恰当位置。 之后出现气管导管和支气管阻塞管(Macintosh–Leatherdale) 的组合管，包括一个标准的气管套管和一个插入术侧肺的阻塞管。当阻塞管套囊放气时可双肺通气，套囊充气后可将术侧肺隔离。阻塞管内有一狭长管道，可以将术侧肺空气排出并抽吸术侧支气管内的血液或脓液。 二﹑双腔管 (DLT)（一）设计第一个双腔管由Carlens在1949年设计，为测量不同支气管间肺活量的差异，之后用于胸科手术。Carlens制造的导管有两个腔，一个导管插入左主支气管，另一个止于主气管下段。隆突钩卡在隆突上以保证和维持正确的位置。 在他的第一项研究中，Carlens 将双腔管插入到60 例表面麻醉下的清醒患者中。他在1952年发表的第一篇关于双腔管在500例肺切除术中的应用的文章给其在瑞典Sabbatsberg医院的外科同事留下了深刻的印象。 近年来，已有多种不同设计的双腔管（包括最早的Carlens设计），采用红色橡胶或聚氯乙烯材料，可单次或一次性使用（见表27.2）。  其中Robertshaw 设计的双腔管在实践中特别受欢迎。 现代的双腔管( 图27.1)，无论是左侧双腔管或右侧双腔管都有不同型号。 Robertshaw 双腔管有小、中、大三种型号，而单次使用的PVC 管采用法式计量方法（以毫米表示的外周长），女性一般用35Fr 和37Fr，男性一般用39Fr 和41Fr。 双腔管的外径等于法式计量值除以π（3.14）。双腔管明显大于单腔管，所以会有轻微的并发症，如喉咙痛和声嘶等。也有可能发生严重喉损伤如环杓关节脱位。  图 27.1 Portex右侧双腔管。注：支气管、套囊和测压囊为蓝色 右侧双腔管的支气管部分有一个小孔或裂隙( 图27.2)，为距离隆突2.5cm 的右上肺叶支气管开口通气。左侧双腔管则没有此孔，因为左肺上叶支气管开口距离隆突大约5cm。  图 27.2 右支气管套囊有开口对应右肺上叶 （二）插管插管之前的准备包括选择合适型号和方向的双腔管，检查支气管和气管充气套囊的充气/放气，准备特殊的Y形连接器，连接双管腔和换气系统。 插管需要熟练的直视喉镜技术（挑起会厌）以充分暴露喉部，左侧双腔管还需要顺时针旋转90°将前端成角置入正确位置( 图27.3)。  图 27.3 左侧双腔管插管 一旦双腔管通过喉部，拔除管芯并推进双腔管至气管下部，使支气管导管进入正确的支气管。男性插入深度距离门齿平均为29cm，女性平均27cm。 一项研究计算出插入深度和身高之间关系，其公式为插入深度(cm)=12+[0.1×身高(cm)]。 当胸膜开放时，夹闭连接器的一侧停止该侧肺通气，开放连接器管帽，以让肺塌陷。打开管帽可以吸痰和放置软质纤维镜定位。 左侧双腔管插管通常更容易，因为右上叶支气管位置较难显示，右侧双腔管插管有特定的适应证（见表27.3）。  （三）位置检查首先，应该确认双腔管是在气道内，而不是食道内，见第16章。然后视诊观察双腔通气和Y形连接器分别夹闭时的胸部运动。进一步胸部听诊来确认视诊结果，即夹闭一侧支气管导管管腔导致同侧肺叶不通气，而对侧肺所有肺叶正常通气。 合适的纤维支气管镜可用于检查或调整双腔管的位置。首先将纤维支气管镜置入主气管侧，麻醉医师可以确认支气管的正确位置，在隆突看见小部分蓝色支气管套囊时，表明深度合适。 若为右侧双腔管，纤维支气管镜还应置入支气管管腔确定右肺上叶支气管开口与管孔对齐情况。 已有多篇关于双腔管导致气管支气管破裂的报道，常见原因为套囊初始过度充入氧化亚氮或氧化亚氮过度膨胀。1999年发表了一篇综述文章，涉及全球33篇报道46位患者。此综述作者认为双腔管是安全的（表27.4）。  三﹑支气管阻塞管支气管阻塞管是一个有中央腔的长导管，导管上有小气囊，当放置到支气管内时，可隔离此侧肺通气并使隔离侧肺气体排出。1936年Magill 描述了早期的设计，此阻塞管被放置在术肺的支气管内。 Fogarty 导管应用可能很广泛，但现代也有多款阻塞管，如Univent 管(主气管导管内有一个内置的可调阻塞管，图27.4a 和27.4b，金属圈引导的Arndt阻塞管图27.5a和27.5b），和Coopdech 阻塞管(图27.6)。    图 27.6 Coopdech 阻塞管 Univent管有儿童和成人两种尺寸，阻塞管本身(Uniblocker)单 独提供。Arndt和Coopdech都是通过一个多端口适配器插入，多端口可置入阻塞管、纤维支气管镜和呼吸系统。 Arndt阻塞管有三种型号供儿童和成人使用，5Fr(建议最小气管导管4.5mm)、7Fr(6.5mm) 和9Fr(7.5mm)，Arndt阻塞管具有低压力高容量的套囊。 成人最大尺寸的Arndt阻塞管有球形或椭圆形套囊，球形更适合阻塞右主支气管或中间支气管。Arndt阻塞管的置入方法见表27.5。不同阻塞管的用户手册可在网络上查到。  胸科手术麻醉中，双腔管比支气管阻塞管更流行，更方便，但在有一些适应证（见表27.6）患者中，使用支气管阻塞管更有优势，更好，因此，支气管阻塞管的使用又开始热门起来。 这可能是由于现代支气管阻塞管的设计，可以方便地在纤维支气管镜下可视放置，且在置入过程中可以通过气管导管持续通气。 支气管阻塞管优于双腔管的最有说服力的案例就是非胸外科手术（如食道切除手术），手术没有肺部污染的风险。但支气管阻塞管也有局限性，表27.7列出了双腔管的优势。 四﹑肺隔离和困难气道双腔管的放置比单腔管更困难﹑更复杂。预期和非预期的困难插管或已存在的气管切开可能会妨碍使用正常的方法插入双腔管。气管支气管树异常狭窄或移位应避免放置双腔管。 喉切除术后的气管造瘘口很容易插入双腔管( 短双腔管生产用于此目的)，但只有当造瘘口是正常的口径时才可以。下述方法通常可解决困难气道的问题。 （一）使用插管器直接喉镜下单腔管插管时使用插管器是一个很有效的方法，但在同样的方式下，正常尺寸的插管器用于双腔管太短。 改良的方法（见图27.7）是在置入喉镜前将插管器插入双腔管支气管导管腔并超出10 ～ 15cm（首次弹性橡胶探条的应用记录在20 世纪40年代后期）。在直接喉镜插管器引导下将导管通过声门口。只有较大号的39Fr 和41Fr双腔管支气管腔可容纳标准插管器。 图 27.7 放置支气管管腔内的标准插管器 （二）交换导管除了用直接喉镜，单腔管也可由其他方法插入（如软质或硬质的间接喉镜）或由一个长而窄的交换导管(100～110cm) 放入单腔管中插入。 Cook特别为双腔管交换而制造了一个长100cm，格外结实带软端的导管。单腔管被拔除后，双腔管的支气管支通过交换导管插入。交换导管不能插入超过下部气管( 距门齿24～25cm) 以避免损伤隆突或支气管，插管时用硬性喉镜片有助于舌的回缩。 交换导管附带Rapi-Fit连接器，在换管过程中若遇到换管困难或低血氧饱和度情况时可以行低压或高压通气。低压通气是首选，因为高压通气气压伤的风险大。 （三）软质或硬质的间接喉镜经口软质光导纤维引导双腔管插管是不错的方案( 在清醒或麻醉患者中)，纤支镜可将其放置在正确的支气管。此技术比单腔管插管困难（至少比较笨拙）。现在已经有一些较新的硬质间接喉镜可被用来放置双腔管。一个专门设计用来插入双腔管型号的喉镜( 图27.8)。 图 27.8 装载双腔管的 Airtraq （四）单腔管和支气管阻塞管解决困难气道最普遍的方法是经鼻或口放置单腔管( 通常由软质光导纤维插管)，而后使用支气管阻塞管。支气管阻塞管也可在气管切开的情况下使用。 （五）声门上气道装置和支气管阻塞管已经有一些报道描述在非常的情况下，如气管、支气管异常，用喉罩为患者通气，通过声门上气道装置放置支气管阻塞管实现肺隔离。 五、要点
译 | 龚勇 沈孜颖 校 |吴安石 图文截取自《气道管理的核心问题》 |
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