肺隔离术中双腔支气管插管如何有效定位？

双腔支气管插管是应用与肺隔离手术中的一项重要技术，但其存在定位不准的问题。如何选择定位方法，实现有效的肺隔离，值得我们思考。

作者：余奇劲 武汉大学人民医院麻醉科

来源：医学界麻醉频道

肺隔离技术是胸外科麻醉呼吸管理的一项重要技术。肺隔离不仅可以方便手术操作，还可以保护健肺，防止健肺感染，保证患者的通气，此外，胸内其他器官的手术有时也需要行肺隔离。双腔支气管（DLT）插管是实施肺隔离的首选方法[1]，双腔管不仅有利于对双肺进行吸引、通气，而且还易于行纤支气管镜检查，利于术中检查肺部情况变化，但目前国内外双腔管定位错误发生率普遍偏高，其定位不准确可导致术多种并发症的发生，严重的时候甚至导致病人缺氧、窒息，极大程度上威胁着患者的生命安全。

1  双腔支气管插管定位失败有哪些原因？

双腔支气管插管定位的失败原因是多方面的，归纳起来包括两方面，概括说来既是麻醉医生的技能和患者自身的基本情况，以及患者气管支气管解剖存在差别。前者主要是指麻醉医生需选择合适型号管道，临床技能相对薄弱及经验不足的麻醉师往往难以会灵活应用多种不同方法定位判断管端正确到位。后者则主要表现为患者气管支气管解剖的变异，有研究[2]指出右主支气管长度较短，约2cm，且右肺上叶开口的解剖位置的变异很大，术中右侧导管的支气管侧孔必须正对右肺上叶开口才能保证其通气，因此插右侧双腔管难以准确到位，定位失败率高；此外，部分患者气管及支气管周围或本身病变等因素致管腔狭窄均可能造成插管失败或支气管远端没法正确到位；胸科手术病人术中体位改变、手术牵拉、头部活动等因素对DLT位置有明显影响，KLEIN等[3]报道46％的病例发生管端位移在体位改变过程中，仅次于插管所致的位移(>53％)。因此，围术期不仅要加强循环呼吸功能监测，还要警惕双腔支气管管端移位，及时调整正确定位尤为重要。

2  不同定位方法有何优缺点？

针对双腔支气管插管，临床定位方法有很多，其中听诊法是最常用的，纤维支气管镜（FOB）法是最准确的。

2.1  听诊法

听诊法是判定DLT位置最传统方法，也是必不可少的，其判断位置正确标准是：双肺通气听诊时，呼吸音与插管前相同；单肺通气听诊时，通气侧上、下肺呼吸音与插管前相同，随呼吸音可见胸廓起伏，导管壁可见雾气，肺顺应性良好；非通气侧呼吸音消失。

该方法优点是操作简单，除听诊器外不需要别的仪器设备；不足之处则表现为：此法只能判定两肺是否分隔和支气管套囊是否阻塞上叶支气管口，不能排除过浅和过深两种情况，过浅容易跳管，过深在体位变化和术中牵拉时易出现上叶通气不良[4]；此法受病人胸壁厚薄，听诊者听力等因素的影响，存在较大的盲目性和主观性，一次到位率和对位的准确率偏低，尽管通过仔细听诊判断DLT已正确到位，但该法错位率较高，Smith等报道为48%[5]，而欧阳葆怡等报道其发生率更高，为54.3%[6]；如患者术前肺部病变致呼吸音减弱乃至消失，采用胸部听诊法确定导管定位则更加困难。这些不足的存在使得使用听诊法在确定导管位置时所用时间增加，反复插管可能会加重患者气道的损伤。

2.2  吸痰管通畅法

吸痰管通畅法，即用双腔管配套的支气管吸痰管探查并调整导管位置，其具体操作为，插管前提前做好吸痰管上两腔深度标记，在进入支气管前先调整好双腔管两腔中线平面与两支气管中线所在平面一致，然后慢慢推进入支气管至偏深位，吸痰管涂抹石蜡油伸入主气管导管，如果吸痰管顺利通过气管导管端孔(麻醉前标记)后仍能再进入左支气管导管2～3 cm或右支气管导管4-5 cm以上，表明此时吸痰管已进入目标支气管内且无论支气管套囊充气与否均不影响该吸痰管的进出，此现象即可确定双腔管定位达到满意程度[7]。当发生吸痰管不能顺利通过侧孔或通过阻力较大或受支气管端套囊充气的影响，这些现象都提示导管位置不良，导管位置过深或过浅，应立即调整。吸痰管的进退都应该是在保证插管侧上下肺呼吸音正常的前提下缓慢进行。有报道指出“吸痰管通畅法”对导管位置异常的诊断，其诊断的阳性符合率高达91.7%，准确率达83.3%[8]。

这种用吸痰管判断DLT准确定位法的有点是简单、实用、可靠，可反复用于术中患者体位变动后对DLT就位状态的判断，又可用于急诊，呼吸道出血、分泌物过多而无条件或无法使用纤维支气管镜定位的情况，为临床上一个很好的方法；但其不足之处是受双腔支气管管型及插管方法直接影响，要求DLT两腔中线平面与两支气管中线所在平面一致，。

2.3  气道压力监测法

监测气道压力变化也是临床常用的一直判断DLT定位的一种方法，该法的重要性也越来越受到重视[9]。机械通气期间常进行气道压力的监护，即气道峰压Ppeak[10]：肺充气过程中最大的气道压力，其大小与潮气量，吸呼比，呼吸频率，气流速度，胸肺的顺应性等因素有关，当这些因素在保持恒定及气道通畅的情况下，Ppeak的高低可准确反映气道受阻的程度，但目前尚缺乏双腔管位置正确和错位时气道压力增高的量化判断指标[11]。有文献报道若两单肺Ppeak值接近或相等，表明导管到位没有支气管受阻；若双侧气道峰压差大于6.8cmH2O[12]，提示导管对位不良，高的一侧出支气管受阻，适当调整导管深度可使两单肺Ppeak接近或相等，用此法导管临床到位率达97.5%；另有研究[13]选3.4Kpa作为单肺通气（OLV）时Ppeak的上限值，其针对诊断双腔管位置的异常，敏感性和准确率相对较高，但特异性有所降低；当由双肺通气TLV改为OLV时，DLT位置正常时Ppeak和平台压增加67%、45%，而当DLT位置异常时，二者分别增加74%和52%[14]。在不用纤支镜情况下，监测两侧单肺气道压及气道压差有助于判断双腔管到位情况，此法不失为提高DLT临床到位的一种快速简便的方法，但此法仅适用术前双肺皆无异常的患者。

2.4  呼气末CO2分压监测法

检测呼气末CO2分压可以作为判断肺隔离程度的一个重要指标，2005年美国心脏病协会CPR指南推荐：有血流灌注的患者在院前、院内及转运过程中，应该监测呼气末CO2以确定气管内插管的位置，并应将其作为患者的客观监测指标之一[15]。本方法的具体操作是分别监测双腔管左右侧管呼气末CO2曲线，单肺通气时导管通气侧呼气末CO2曲线正常，PETCO2在正常范围，非通气侧呼气末CO2曲线呈一直线，PETCO2为0，此时可判断为定位满意。此法受多种因素影响，如两肺病理因素导致两肺通气血流比的差异、分泌物的阻塞等，同时此法判断导管位置深浅的准确性不高。

2.5  纤维支气管镜检查法

纤维支气管镜（Fiberoptic Bronchoscopy，FOB）是目前国内外双腔支气管插管定位的金标准[16]。纤支镜下DLT正确就位的标准[17]为：FOB自气管腔侧导入后可清楚见隆突和该侧主支气管开口以及蓝色支气管气囊上缘适位于对侧主支气管内，与隆突平齐，再由另侧管腔导入后，左型DLT可见左上、下叶支气管开口，且右型DLT可见中、下叶支气管开口且支气管导管裂孔与右上叶支气管开口吻合。该法具有可视直观，定位准确率高，减少错位率发生的优点，但是纤支镜价格昂贵，需要操作者熟练掌握其使用，还需要特别消毒及保养，在基层医院很难配备这样设备，同时纤支镜定位不足之处即不适合呼吸道出血，异常分泌物等呼吸道病变者。同时纤支镜的使用也需要一定的时间，而且在术中不能持续地使用纤支镜对双腔管位置进行监测，这也在一定程度上限制了它的使用。

2.6 其他方法

其它方法包括：影像学技术的应用，即超声成像技术[18]，以及灯杖联合X线片应用于DLT管端位置的确定。利用超声成像技术观察导管定位的原理主要是：彗星尾征、VPPI及膈肌运动等图像可快速、有效地显示胸膜运动，从而判断气管导管的准确位置。如左侧双腔管插管位置准确，左侧通气时，右侧膈肌的运动将会减弱或看不到，肺胸膜的运动只能在胸腔左侧相应区域内看到，右侧肺只能看到肺的动脉搏动。如果双腔管是位于主气管内，膈肌的运动将是双侧对称的向腹部的运动，而且双侧的肺胸膜滑动征均能看到。

另一方面，1993年美国麻醉协会认可了灯杖(1ighted stylet，LS)在气管插管时的运用价值，并将其列入“困难气管插管的技术”之中，在近几十年的发展中，LS在困难气道中的使用率甚至高于FOB。该方法主要是利用气道的软组织透光性来进行气管插管，并确定气管导管的位置是否合适，但是这种方法相对较难使DLT正确对位，因此也限制了该法的使用。

3 如何有效肺隔离的思考

3.1  双腔支气管导管型号的有效选择

DLT插管行单肺通气，DLT型号的正确选择将直接影响插管及到位的成功率[3]。导管选择过细时通气阻力增加，气道内分泌物引流不畅，同时为避免术中气道漏气，往往需增加套囊注气量，这样便导致套囊压力增高，而过高的套囊内压可引起气道黏膜损伤；导管选择过粗时可直接引起声带和气道黏膜损伤，甚至造成支气管破裂[19]。因此选择合适型号双腔支气管导管是很重要的，国内外众多研究者们针对这一事实也展开了多项研究。Brodsky[20]等研究从身高、性别、年龄选择，但Eberle等[21]经研究后发现患者体形与气管支气管大小相关性差不大(r<0.5)，利用身高和性别选择导管型号方法准确性差。欧阳葆怡等人[22]对2412例患者研究认为dlt插管成功所选择的导管型号与气管内径测量值高度直线相关：导管法制号f=27+0.7×气管内径测量值，麻醉前测量胸部x线后前位平片锁骨胸骨端水平气管内径值(单位：mm)，右侧胸内手术选用左dlt，左侧胸内手术选用右dlt，根据气管内径测量值预先选定dlt型号，测量值≤13 mm者拟用35frdlt；="">13mm者拟用37FrDLT；>15 mm者拟用39FrDLT；>17mm者拟用41FrDLT，首次插管成功率达90.3%。但是胸部X线平片气管壁边缘较模糊线条不够清晰，通过X线片测量气管内径不精确，用来指导导管的选择不够准确，采用CT测量气管径则更为可靠[23]。

3.2  双腔支气管导管插管置入的临床技巧

经过麻醉前评估选择合理型号的双腔支气管后，双腔支气管成功插管还需注意如下几点：①涂抹石蜡油导管内置入专用管芯，弯曲度呈导管自然角度。②导管前端进入声门后，然后拔出导管芯，将导管向支气管端方向旋转90度（如右侧DLT则旋转45度)，同时向前推进，遇到阻力停止前进。③听诊左或右肺，隔离满意，导管支气管端肺上叶呼吸音清晰。④置放吸引管通过导管无阻力，然后妥善固定导管。⑤观察并记录双肺通气及双侧单肺通气气道压力，若两侧单肺通气压力基本相同，并且单肺通气较双肺通气气道压力增加在67%以内双腔管端位置对位良好。⑥当由插管时体位变更为手术体位时，要特别注意保持头颈部与胸廓之间的平行位置，防止有较大幅度的变化，特别是不可头部过度后仰，否则易引起导管脱出或移位。完全没有胸科麻醉经验的麻醉师在进行DLT定位时，操作及定位时间可能很大程度延长，甚至加重患者气道的损伤，因此麻醉师熟练置入导管的操作也很重要。

3.3  双腔支气管导管插管的替代方法

随着医学技术的发展，以及双腔支气管导管定位仍然存在，临床上为了解决这一问题，采取了DLT的替代方案，常用的包括支气管插管和支气管封堵器。单腔导管在置入的过程中不需要旋转，这便在一定程度上避免了传统插管法在旋转过程中声带和气道黏膜损伤的可能，统计发现单腔管插管并发症发生率较低；此外，因单腔导管主管前端塑成J型且插管过程中不需要旋转，在应用与声门显露困难者的手术过程中，相对传统插管法，单腔导管更具有优势。支气管封堵器是近年来应用于单肺通气的一种新型导管，其主要原理是利用气囊阻塞单侧支气管，该方法不仅获得和双腔支气管导管同样满意的肺隔离和通气效果，而且具有插管及定位简单、有效管腔大、肺隔离完全及生理干扰小等优点[24]，可以在术及时调整导管位置并调控呼吸，但其存在不能用于湿肺的患者缺点。

4 结语

目前，随着微创胸腔镜手术技术发展，需单肺通气肺隔离技术病人越来越多，而双腔支气管插管仍然是首先方法。DLT位置的正确与否非常重要，它不仅仅影响手术的顺利进行，还会影响健侧肺的通气和氧合功能，严重的会引起血液或分泌物流入健侧肺导致患者窒息。麻醉医生总的原则是应用自己掌握最熟练的方法快速建立好气道，避免反复操作造成各级气管黏膜的损伤。虽然有报道指出，但当病人合并困难气道，身材矮小，需行肺隔离单肺通气，有研究指出[25] Arndt支气管阻塞导管效果优于DLT。支气管阻塞导管操作需纤支镜定位，对萎陷肺分泌物吸引操作不便，临床使用有一定局限。笔者认为鉴于大部分基层医院由于缺少纤维支气管镜，听诊法+吸痰管法+单肺通气气道压力法的联合应用简单、可靠、实用值得临床推广。

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作者简介:  余奇劲（1972--），男，湖北咸宁人，医学博士，副主任医师，武汉大学硕士研究生导师，主要从事麻醉优化与围手术期间相关哲学问题的研究。