【来自“肾都”台湾】血液透析患者蛋白质热量 营养不良的监测评估与饮食处理

血液透析患者蛋白质热量

营养不良的监测评估与饮食处理

                ——陳淑子

原

文

译

文

摘要

長期透析患者的營養狀態不僅與共同罹病率及死亡率有密切相關，患者的營養狀態也會影響透析的治療效果與其生活品質。蛋白質熱量營養不良是血液透析患者常見的營養問題。本文將簡要說明透析患者發生蛋白質熱量營養問題的可能原因及營養師與護理人員在面對這些營養問題時，臨床上的處理方法與飲食衛教時應注意的重點。

關鍵詞：血液透析、蛋白質熱量營養不良、飲食處理

长期透析患者的营养状态不仅与共同罹病率及死亡率有密切相关，患者的营养状态也会影响透析的治疗效果与其生活品质。蛋白质热量营养不良是血液透析患者常见的营养问题。本文将简要说明透析患者发生蛋白质热量营养问题的可能原因及营养师与护理人员在面对这些营养问题时，临床上的处理方法与饮食卫教时应注意的重点。

关键词：血液透析、蛋白质热量营养不良、饮食处理

前言

長期透析患者容易發生蛋白質熱量營養不良，研究顯示約有 18~70%的血液透析患者有蛋白質熱量營養不良，老年透析患者營養不良的比例更高（National KidneyFoundation, 2000）。長期透析患者蛋白質熱量的營養狀態是預測患者罹病率與死亡率的重要指標（Cooper, Penne, Bartlett, & Pol-lock , 2004；Lowrie, Huang, & Lew, 1995），營養狀態也與患者的透析治療效果及生活品質密切相關（Foley, Parfrey,Harnett,

Kent, Murray, & Barre, 1996；Marcen, Teruel,de la Cal, & Gamez, 1997）。

雖然飲食調整與控制是改善營養問題

最有效且最直接的方法，但是飲食與個人的居住型態、生活習慣、社交情形、經濟情況及疾病認知等皆密切相關，因此改變個人的飲食行為並不是一件容易的事。而

 唯有所謂的「飲食控制」成為其飲食習慣的一部分，飲食治療才能真正達到持久有效的目的。因此，營養師與護理人員需要透過正確飲食衛教並提供簡易、方便的烹調處理原則與技巧，才能讓患者在面對這些營養問題時，有適當的飲食行為改變。

长期透析患者容易发生蛋白质热量营养不良，研究显示约有18—70%的血液透析患者有蛋白质热量营养不良，老年透析患者营养不良的比例更高（National Kidney Foundation，2000）。长期透析患者蛋白质热量的营养状态是预测患者患病率与死亡率的重要指标（Cooper,Penne,Bartlett,&Pol-lock,2004;Lowrie,Huang,&Lew,1955）,营养状态也与患者的透析治疗效果及生活品质密切相关

（Foley,Parfrey,Harnett,Kent,Murray,&Barre,1966;Marcen,Teruel,de la Cal,&Gamez,1977）.

虽然饮食调整与控制是改善营养问题最有效且最直接的方法，但是饮食与个人的居住形态、生活习惯、社交情形、经济情况及疾病认知等皆密切相关，因此改变个人的饮食行为并不是一件容易的事。而唯有所谓的（饮食控制）成为其饮食习惯的一部分，饮食治疗才能真正达到持久有效的目的。因此，营养师与护理人员需要透过正确饮食卫教并提供简易、方便的烹调处理原则与技巧，才能让患者在面对这些营养问题时，有适当的饮食行为改变。

蛋白质热量营养状态之监测与评估

蛋白質熱量營養不良是長期透析患者最常見的營養問題，臨床上最常用血清白蛋白濃度與體重變化來評估與監測血液透析患者的營養狀態（National Kidney Foun-dation, 2000）。如果患者目前體重與理想體重的百分比（% ideal body weight, %IBW）低於 80 % 或身體質量指數（body mass index, BMI）小於 18，顯示患者體重過輕，可能有蛋白質熱量營養不良的問題（Lee,&Nieman, 1996）。此外，一般營養評估也常以六個月內體重減輕 10 % 或一週內體重減輕 5 %等，來定義患者有營養不良（Lee,& Nieman, 1996）。但是，對透析患者而言，使用「體重」來評估營養狀態變化會不夠敏銳。因為血液透析患者的體重受體液容積影響，亁體重（dry weight）並不是一個絕對值，合併有其他因素的影響，所以在反應營養狀態變化上並不敏銳。血液透析患者通常在體重尚未有明顯變化前，可能就有蛋白質熱量營養不良，如果患者體重顯著減輕，表示其蛋白質熱量營養不良的情況非常嚴重。

血清前白蛋白（prealbumin）與輸鐵蛋白（transferrin）半衰期比白蛋白短，對一般人而言，二者在評估營養狀態上更敏感，但末期腎臟病患者這二個生化值濃度都會因疾病影響而有變化，且其分析方法較為困難及昂貴。因此，臨床上評估透析患者蛋白質熱量營養狀態最常用的指標還是蛋血清白蛋白濃度。多數研究建議，血液透析患者血清白蛋白濃度，應維持在 4.0 g/dl以上（National Kidney Foundation, 2000）。但是需要特別注意的是，使用血清白蛋白濃度評估蛋白質熱量營養狀態時，若患者有發炎反(inflammatory)與感染併發症時，將使得血清白蛋白濃度降低（Stenvinkel, Heimburger, Lindholm, Kaysen, & Bergstrom, 2000）。也就是說在透析患者處於發炎狀態時，即使熱量與蛋白質攝取足夠也可能出現血清白蛋白濃度降低，因此，在評估監測蛋白質熱量營養狀態時，需要合併使用其他生化指標。例如：CRP（C-reactive protein）值高於 8~10 mg/L，表患者處於發炎狀態，血清白蛋白值會偏低（Stenvinkel et al., 2000）；血清肌酸酐及尿素氮濃度與蛋白質代謝率（normalized protein equivalent of ni-trogen appearance, nPNA）可以用來評估患者蛋白質的攝取量，當患者的肌酸酐低於9~10 mg/dl 與 BUN 小於 70~80 mg/dl 時，表其蛋白質攝取量可能不足，而 nPNA 約等於患者每日毎公斤體重蛋白質的攝取量（National Kidney Foundation, 2000）；肝功能正常的患者，如果血清膽固醇濃度低於150~180 mg/dl 時，顯示患者熱量可能攝取不足。此外，透析患者如果有酸血症（acidosis），血清白蛋白濃度也會偏低（National Kidney Foundation, 2000）。

蛋白质热量营养不良是长期透析患者最常见的营养问题，临床上最常用血清白蛋白浓度与体重变化来评估与监测血液透析患者的营养状态（National Kidney Foundation，2000）。如果患者目前体重与理想体重的百分比（%ideal body weight,%IBW）低于80%或身体质量指数（body massindex,BNI）小于18，显示患者体重过轻，可能有蛋白质热量营养不良的问题（lee,?Nieman,1966）。此外，一般营养评估也常以六个月内体重减轻10%或一周内体重减轻5%等，来定义患者有营养不良（Lee,&Nieman,1996）。但是，对透析患者而言，使用（体重）来评估营养状态变化会不够敏锐。因为血液透析患者的体重受体液容积影响，干体重（dry weight）并不是一个绝对值，合并有其他因素的影响，所以在反应营养状态变化上并不敏锐。血液透析患者通常在体重尚未有明确变化前，可能就有蛋白质热量营养不良，如果患者体重显著减轻，表示其蛋白质热量营养不良的情况非常严重。

血清前白蛋白（prealbumin）与输铁蛋白（transferrin）半衰期比白蛋白短，对一般人而言，二者在评估营养状态上更敏感，但末期肾脏病患者这二个生化值浓度都会因疾病影响而变化，且其分析方法较为困难及昂贵。因此，临床上评估透析患者蛋白质热量营养状态最常用的指标还是血清白蛋白浓度。多数研究建议，血液透析患者血清白蛋白浓度，应维持在4.0g/dl以上（NationalKidney Foundation，2000）。但是特别需要注意的是，使用血清白蛋白浓度评估蛋白质热量营养状态时，若患者有发炎反（inflammatory）与感染并发症时，将使得血清白蛋白降低（Stenvinkel,Heimburger,Lindholm,Kaysen,?Bergstrom,2000）。也就是说在透析患者处于发炎状态时，即使热量与蛋白质摄取足够也可能出现血清白蛋白质浓度降低，因此，在评估监测蛋白质热量营养状态时，需要合并使用其他生化指标。例如：CRP（C-reactive protein）值高于8-10mg/l，表患者处于发炎状态，血清白蛋白值会偏低（Stenvinkel et al,2000）;血清肌酐及尿素氮浓度与蛋白质代谢率（normalized protein equivalent of ni-trogen appearance,nPNA）

可以用来评估患者蛋白质的摄取量，当患者的肌酸酐低于9-10mg/dl与BUN小于70-80mg/dl时，表其蛋白质摄取量可能不足，而nPNA约等于患者每日每公斤体重蛋白质的摄取量（National Kidney Foundation，2000）；肝功能正常的患者，如果血清胆固醇浓度低于150-180mg/dl时，显示患者热量可能摄取不足。此外，透析患者如果有酸血症（acidosis），血清白蛋白浓度也会偏低（National Kidney Foundation，2000）。

血液透析患者饮食蛋白质热量

营养不良的影响因素

導致血液透析患者蛋白質熱量營養不良的可能原因包括下列幾項因素的影響（National Kidney Foundation, 2000）。

一、 食物攝取不足：

透析患者可能因疾病本身或治療過程的影響，導致味覺改變、噁心厭食或因腸胃道功能障礙、經濟因素或行動能力受限等而無法攝取足夠的食物。

二、 由於疾病本身的影響，使得營養素的需要量增加：

末期腎臟病患者常因疾病本身的影響，如：慢性發炎狀態、胰島素抗性、生長激素等內分泌異常與酸血症等，使患者長期處於高代謝(hypercatabolism)的狀態，因此營養素的需要量則會增加。

三、 透析治療過程增加營養素的流失：

每次血液透析治療約流失 10 至 12 克的胺基酸、胜肽、少量的蛋白質及葡萄糖與水溶性維生素。

然而，以上影響因素中，不論是疾病本身的影響使得營養素的需要量增加或因透析過程中的流失，如果患者能夠攝取足夠的食物，營養素達到身體的需要量，就不會造成營養不良。因此，解決影響患者飲食攝取不足的因素，增加患者食物攝取以獲得足夠的營養素，是改善與避免蛋白質熱量營養不良最重要的部分。

导致血液透析患者蛋白质热量营养不良的可能原因包括下列几项因素的影响（National Kidney Foundation，2000）。

一、食物摄取不足：

透析患者可能因疾病本身或治疗过程的影响，导致味觉改变、恶心厌食、或因肠胃功能障碍、经济因素或行动能力受限等而无法摄取足够的食物。

二、由于疾病本身的影响，使得营养素的需要量增加：

末期肾脏病患者常因疾病本身的影响，如：慢性发炎状态、胰岛素抗性、生长激素等内分泌异常与酸血症等，使患者长期处于高代谢（hypercatabolism）的状态，因此营养素的需要量则会增加。

三、透析治疗过程增加营养素的流失：

    每次血液透析治疗约流失10-12克的氨基酸、胜肽、少量的蛋白质及葡萄糖与水溶性维生素。

然而，以上因素中，不论是疾病本身的影响使得营养素的需要量增加或因透析过程中流失，如果患者能够摄取足够的食物，营养素达到身体的需要量，就不会造成营养不良。因此，解决影响患者饮食摄取不足的因素，增加患者食物摄取以获得足够的营养素，是改善与避免蛋白质热量营养不良最重要的部分。

血液透析患者饮食摄取不足的常见

原因与改善方法

一、噁心

 血液透析患者可能因尿毒素累積或發生透析不平衡症狀的影響，容易產生噁心、食慾不振的感覺。因為發生原因不同，某些患者會在透析治療的前一日，因尿毒素累積過高而有噁心不想進食的感覺，有些患者則是在透析治療後感覺頭昏、噁心及沒有食慾。如果不是上述因素，營養師或護理人員就要瞭解患者平日飲食中的鹽分限制是否過於嚴格。飲食如果平淡無味，會使得噁心、沒有食慾的情況更加嚴，因為適當的「鹹」度，是食物美味的重要因素。此時，告訴患者飲食中添加適當的鹽分是必要的，對於噁心沒有食慾的患者，食物要先好吃，吃得下，才能再談其他的飲食限制。協助患者找出容易噁心的時間點，鼓勵患者在身體感覺情況較好的時候多進食，少量多餐，除了正常三餐外，每日應有二次以上的點心，建議選擇體積小但熱量或蛋白質較高的食物。例如，吃不下一碗飯可以改吃三片吐司、水煮玉米粒或地瓜替代。如果患者因為嚴重噁心影響食慾使得進食顯著減少時，營養師或護理人員應鼓勵患者吃他想吃的食物。食物本身沒有好壞，主要是量的問題，當患者覺得什麼東西都不想吃，也都吃不下時，可以讓他吃進食物最重要。有了食物補充後，患者精神體力才會改善，才能有進一歩的能力選擇食物進食。

一、恶心

血液透析患者可能因尿毒素累积或发生透析不平衡症状的影响，容易产生恶心、食欲不振的感觉、因为发生原因不同，某些患者在透析治疗的前一日，因尿毒素累积过高而有恶心不想进食的感觉，有些患者则是在透析治疗后感觉头昏、恶心、及没有食欲。如果不是上述因素，营养师或护理人员就要了解患者平日饮食中的盐分限制是否过于严格。饮食如果平淡无味，会使得恶心、没有食欲的情况更加严重，因为适当的（咸）度是食物美味的重要因素。此时，告诉患者饮食中添加适当的盐分是必要的，对于恶心没有食欲的患者，食物要先好吃，吃得下，才能再谈其他的饮食限制。协助患者在身体感觉情况较好的时候多进食，少量多餐，除了正常三餐外，每日应有两次以上的点心，建议选择体积小但热量或蛋白质较高的食物。例如，吃不下一碗饭可以改吃三片吐司、水煮玉米粒或地瓜替代。如果患者因为严重恶心影响食欲使得进食显著减少时，营养师或护理人员应鼓励患者吃他想吃得食物。食物本身没有好坏，主要是量的问题，当患者觉得什么东西都不想吃，也都吃不下时，可以让他吃进食物最重要。有了食物补充后，患者精神体力才会改善，才能有进一步的能力选择食物进食。

二、味覺改變

血液透析患者常因為尿毒素的累積，導致味覺改變，由於感覺不到食物的味道，而吃不多。再加上限水的影響，使得口腔乾燥，不容易感受食物的美味。因此，鼓勵患者每次進食前漱口，保持口腔乾淨且充滿水分後，才容易感受到食物的味道。因為有口水的滋潤，才能使食物的味道充分被味蕾感受到。同樣的，適當的調味則可以讓食物更美味，血液透析飲食並不是無鹽飲食，鹽的攝取也不是越低越好。此外，要讓透析患者瞭解飲食與藥物及透析治療一樣重要，不是不想吃就可以不吃，即使有定時透析與服藥，如果營養不足是無法達到預期的治療效果。

 研究顯示，多數血液透析患者血清鋅的濃度低於正常人，可能有鋅缺乏的情形，因此認為鋅不足可能與透析患者味覺異常有關（Cabral, Diniz, & de Arruda, 2005）。再者，因為鋅的食物來源有限，所以更容易有鋅的缺乏。臨床經驗上發現，如果患者在飲食中多攝取一些含鋅的食物可能對改善透析患者的味覺異常有幫助。鋅的食物來源主要是蚌殼類的海鮮及內臟，血液透析患者可以每二週食用一次薑絲蚵仔湯（100~150 c.c.），以增加鋅的攝取。

二、味觉改变

血液透析患者常因为尿毒素的累积，导致味觉改变，由于感觉不到食物的味道，而吃不多。再加上限水的影响，使得口腔干燥，不容易感受食物的美味。因此，鼓励患者每次进食前漱口，保持口腔干净且充满水分后，才容易感受到食物的味道。因为有口水的滋润，才能使食物的味道充分被味蕾感受到。同样的，适当的调味则可以让食物更美味，血液透析饮食并不是无盐饮食，盐的摄取也不是越低越好。此外，要让透析患者了解饮食与药物及透析治疗一样重要，不是不想吃就可以不吃，即使有定时透析与服药，如果营养不足是无法达到预期的治疗效果。

 研究显示，多数血液透析患者血清锌的浓度低于正常人，可能有锌缺乏的情形，因此，认为锌不足可能与透析患者味觉异常有关（Cabral，Diniz，&De Arruda,2005 ）。再者，因为锌的食物来源有限，所以更容易有锌的缺乏。临床经验上发现，如果患者在饮食中多摄取一些含锌的食物可能对改善透析患者的味觉异常有帮助。锌的食物来源主要是蚌壳类的海鲜及内脏，血液透析患者可以每二周食用一次姜丝蠔仔汤（100-150c.c），以增加锌的摄取。

三、牙齒功能不佳

    年老的血液透析患者，常因牙齒問題影響攝食量。年紀大但仍有健康牙齒的人，其營養狀況通常比牙齒不好者佳。所以接觸老年患者時，首先應詢問患者牙齒功能是否良好、是否裝徦牙。牙齒功能差或使用假牙的患者，常因為食物會塞牙縫或不容易咀嚼，造成每次進食困難或不方便後，會漸漸越吃越少。由於實際生活中確實有很多患者雖然有假牙，但是用餐時不見得會裝上，所以配有假牙的患者經常也需要醫護人員的提醒，進食時才會記得戴上假牙。對於牙齒功能差的患者，我們可以教導他們食用一些質地軟、好咀嚼、不容易塞牙縫的食物。例如，綠葉蔬菜容易塞牙，可以換成瓜類蔬菜；肉類中，魚肉較細緻比豬肉或鷄肉好咀嚼，也比較不會塞牙，想吃豬肉時，用絞過二次的絞肉，可以減少肉渣塞牙。對於牙齒不好、進食量少的患者，蛋與豆腐是很好的蛋白質來源。

三、牙齿功能不佳

    年老的血液透析患者，常因牙齿问题影响摄食量。年纪大但仍有健康牙齿的人，其营养状况通常比牙齿不好者佳。所以接触老年患者时，首先应该问患者牙齿功能是否良好、是否装假牙。牙齿功能差或者使用假牙的患者，常因为食物会塞牙或不容易咀嚼，造成每次进食困难或不方便后，会渐渐越吃越少。由于实际生活中确实有很多患者虽然有假牙，但是用餐时不见得会装上，所以配有假牙的患者经常也需要医护人员的提醒，进食时才会记得带上假牙。对于牙齿功能差的患者，我们可以教导他们食用一些质地软、好咀嚼、不容易塞牙缝的食物。例如，绿叶蔬菜容易塞牙，可以换成瓜类蔬菜；肉类中，鱼肉较细致比猪肉或鸡肉好咀嚼，也比较不会塞牙，想吃猪肉时，用绞过二次的绞肉，可以减少肉渣塞牙。对于牙齿不好、进食量少的患者，蛋与豆腐是很好的蛋白质来源。

四、蛋白質與磷

多數人會擔心蛋與豆腐的磷含量過高，並不鼓勵透析患者食用。但是當面對一位蛋白質熱量營養不良的患者時，讓患者能夠吃進足夠的熱量與蛋白質應是最優先考量的部分。再者，任何富含蛋白質的食物，都同時含有較高的磷。因此在取決蛋白質營養素攝取與磷的限制中，要注意的重點是：權衡食物的蛋白質品質與毎公克蛋白質的磷含量。

 根據台灣常見食品成分分析的資料顯示，豬肉、鷄肉與魚肉毎一克蛋白質約含有 8.5 至 12 毫克的磷，雞蛋每一公克蛋白質約含磷 14 毫克，豆腐每一公克蛋白質約含有 16 毫克的磷，蚵仔每一公克蛋白質含15 毫克的磷，牛奶每一公克蛋白質中有 30毫克左右的磷。從上述資料可以瞭解，雖然蛋與豆腐毎公克蛋白質磷的含量稍高，可是對一個蛋白質熱量營養不良的患者而言，增加數十毫克的磷，卻能夠獲得足夠的蛋白質，維持營養，這對整體治療的長期影響來說是值得的。

再者，患者只要正確且確實服用磷結合劑，對血磷的升高並不會有很大的影響。而且患者大約經過二至三週的進食，補充適當的營養後，體力精神會有改善，其後再慢慢增加替換其他肉類的攝取，就可以不需要完全依賴含磷量較高的蛋與豆腐等蛋白質營養來源。

四、蛋白质与磷

  多数人会担心蛋与豆腐的磷含量过高，并不鼓励透析患者食用。但是当面对一位蛋白质热量营养不良的患者时，让患者能够吃进足够的热量与蛋白质应是最优先考虑的部分。再者，任何富含蛋白质的食物，都同时含有较高的磷。因此在取决蛋白质营养素摄取与磷的限制中，要注意的重点是：权衡食物的蛋白质品质与每公克蛋白质的磷含量。

根据台湾常见食品成分分析的资料显示，猪肉、鸡肉与鱼肉每一克蛋白质约含有8.5至12毫克的磷，鸡蛋每一公克蛋白质约含磷14毫克，豆腐每一公克蛋白质约含有16毫克的磷，蚵仔每一公克蛋白质含15毫克的磷，牛奶每一公克蛋白质中有30毫克的磷。从上述资料可以了解，虽然蛋与豆腐每公克蛋白质磷的含量稍高，可是对一个蛋白质热量营养不良的患者而言，增加数十毫克的磷，却能够获得足够的蛋白质，维持营养，这对整体治疗的长期影响来说是值得的。

再者，患者只要正确且确实服用磷结合剂，对血磷的升高并不会有很大的影响。而且患者大约经过二至三周的进食，补充适当的营养后，体力精神会有改善，其后再慢慢增加替换其他肉类的摄取，就可以不需要完全依赖含磷量较高的蛋与豆腐等蛋白质营养来源。

五、腸胃道功能障礙

透析患者可能因胃泌素濃度高、胃排空慢、嚴重貧血、潰瘍、嚴重酸血症、透析不足或便秘等原因，導致腸胃道功能障礙。糖尿病腎病變的患者因為胃輕癱(gastroparesis)，消化功能障礙會更嚴重。對於這樣的患者要儘量給予容易消化的食物。通常油脂含量高的食物，胃排空時間長，患者會有油膩、消化不良的感覺，因此要避免。但是飲食中的油脂含量通常是這類營養不良透析患者重要的熱量來源，減少油脂的攝取往往會導致熱量攝取不足。因此，這樣的患者若需要補充油脂攝取量，可以採用經過乳糜化的油，如沙拉醬或美乃滋(mayonnaise)，可自製或買現成的商品，但是要注意鈉的含量，如果是含鹽的沙拉醬，食物烹調時就不要加鹽。此外，腸胃道的不舒適常常與個人的體質敏感度有關，哪些食物容易引起消化不良，其個別差異很大。因此，最好是請患者找出會讓自己不舒服的食物並避免食用，然後跟營養師或護理人員討論是否會因此影響營養素的攝取、有沒有其他可以取代的食物或修正方法。

五、肠胃道功能障碍

透析患者可能因胃泌素浓度高，胃排空慢、严重贫血、溃疡、严重酸血症、透析不足或便秘等原因导致胃肠功能障碍。糖尿病肾病变的患者因为胃轻瘫（gastroparesis）,消化功能障碍会更严重。对于这样的患者要尽量给予容易消化的食物。通常油脂含量高的食物，排空时间长，患者会有油腻、消化不良的感觉，因此要避免。但是饮食中的油脂含量通常是这类营养不良透析患者重要的热量来源，减少油脂的摄取往往会导致热量摄取不足。因此，这样的患者若需要补充油脂摄取量，可以采用经过乳糜化的油，如沙拉酱或美奶滋（mayonnaise）,可自制或买现成的商品，但是要注意钠的含量，如果是含盐的沙拉酱，食物烹调时就不要加盐。此外，肠胃道的不舒适常常与个人的体质敏感度有关，那些食物容易引起消化不良，其个别差异很大。因此，最好是请患者找出会让自己不舒服的食物并避免食用，然后跟营养师或护理人员讨论是否会因此影响营养素的摄取、有没有其他可以取代的食物或修正方法。

六、自覺食物不好吃

蛋白質熱量營養攝取不足的患者如果抱怨吃不下是因為覺得食物不好吃時，醫護人員在排除味覺功能異常的影響後，首先應考慮患者是否有飲食限制過當、食物的鹹度是否足夠、有無不正確的飲食觀念等。因為開始血液透析後，若仍然使用極低鹽的飲食並嚴格限制某些食物攝取，患者將因為缺乏適當調味及過度的限制食物導致食慾更差，因此，進而引發產生營養不良等相關問題及一連串的惡性循環，如：透析中容易發生低血壓、透析量不足、不平衡症狀等，使患者更沒有食慾，營養不良更嚴重。要打破這樣的惡性循環，就需要衛教患者正確的營養觀念，依照患者的個別情況調整或放鬆食物及烹調的限制與原則，例如限鹽不是都不能吃鹽、適度的鹽份可以讓食物比較美味、蛋白質與熱量攝取不足對身體的傷害更嚴重等。對於自我限制太多食物種類的患者，營養師應該估計權衡患者的實際攝取量後，鼓勵患者選擇一些對改善目前營養狀況有幫助，且是患者喜歡吃但是以為不能吃的食物。廣義而言，血液透析患者並沒有什麼食物是絕對不能吃的，食物本身沒有好壞，重點是攝取量。對各種情況或疾病的患者來說，只要是攝取量適當，沒有不能吃的食物。

六、自觉食物不好吃

蛋白质热量营养摄取不足的患者如果抱怨吃不下是因为觉得食物不好吃时，医护人员在排除味觉功能异常的影响后，首先应考虑患者是否有饮食限制适当、食物的咸度是否足够、有无不正确的饮食观念等。因为开始血液透析后，若任然使用极低盐的饮食并严格限制某些食物摄取，患者将因为缺乏适当调味及过度的限制食物导致食欲更差，因此，进而引发产生营养不良等相关问题及一连串的恶性循环，如：透析中容易发生低血压、透析量不足、不平衡症状等，使患者更没有食欲，营养不良更严重。要打破这样的恶性循环，就需要卫教患者正确的营养观念，依照患者的个别情况调整或放松食物及烹调的限

制与原则，例如限盐不是都不能吃盐、适度的盐分可以让食物比较美味、蛋白质热量摄取不足对身体的伤害更严重等。对于自我限制太多食物种类的患者，营养师应该估计权衡患者的实际摄取量后，鼓励患者选择一些对改善目前营养状况有帮助，且是患者喜欢吃但是以为不能吃的食物。广义而言，血液透析患者并没有什么食物是绝对不能吃的，食物本身没有好坏，重点是摄取量。对各种情况或疾病的患者来说，只要是摄取量适当，没有不能吃的食物。

七、其他

影響血液透析患者飲食攝取不足的原因還包括：患者的經濟問題、採購與製作食物困難、與特殊的飲食文化與偏好、不良的飲食習慣與情緒問題等。對於有經濟問題的患者，除了請社工人員協助外，還需要營養師個別飲食指導。要吃的好、吃的營養，不一定要花很多錢。蛋與豆腐、素肉等黃豆製品的營養價值與肉類相當，是物廉價美的蛋白質營養來源。有採購與烹煮食物困難的患者，則需要營養師教導患者選購適合的外食。對於有特殊飲食文化偏好與不良飲食習慣的患者，才能找出問題。因為這些潛在的問題通常是患者不認為或不知道的，常常是營養師與患者熟悉一段時間取得信任與多次面談後才能發現。

此外，民間的傳統觀念認為，燉品很有營養，不論是燉雞湯還是排骨湯，喝湯就能補身體補元氣。但事實是，不論烹調多久，肉湯裏只含有少量能溶於水或油脂的游離胺基酸或勝肽與一些維生素及礦物質。這些溶於肉湯的營養素中也許含有一些未知的耶穌勝利調整功能，但是對於蛋白質熱量營養不良的患者而言，燉品的肉才有（營養），只有喝雞湯或肉湯對於改善其營養狀態的幫助並不大，這類患者要把燉品的肉（不論雞肉或豬肉）吃下去，才能獲得這些肉的蛋白質與熱量，才能補充蛋白質需要以改善其營養狀況。

七、其他

影响血液透析患者饮食摄取不足的原因还包括：患者的经济问题、采购与制作食物困难、与特殊的饮食文化与偏好、不良的饮食习惯与情绪问题等。对于有经济问题的患者，除了请社工人员协助外，还需要营养师个别饮食指导。要吃的好、吃的营养，不一定要花很多钱。蛋与豆腐、素肉等黄豆制品的营养价值与肉类相当，是物廉价美的蛋白质营养来源。有采购与烹煮食物困难的患者，则需要营养师教导患者选购适合的外食。对于有特殊饮食文化偏好与不良饮食习惯的患者，才能找出问题。因为这些潜在的问题通常是患者不认为或不知道的，常常是营养师与患者熟悉一段时间取得信任与多次面谈后才能发现。

此外，民间的传统观念认为，炖品很有营养，不论是炖鸡汤还是排骨汤，喝汤就能补身体补元气。但事实是，不论烹调多久，肉汤里只含有少量能溶于水或油脂的游离胺基酸或胜肽与一些维生素及矿物质。这些溶于肉汤的营养素中也许含有一些未知的耶稣胜利调整功能，但是对于蛋白质热量营养不良的患者而言，炖品的肉才有（营养），只有喝鸡汤或肉汤对于改善其营养状态的帮助并不大，这类患者要把炖品的肉（不论鸡肉或猪肉）吃下去，才能获得这些肉的蛋白质与热量，才能补充蛋白质需要以改善其营养状况。

老年血液透析患者蛋白质热量营养

不良的饮食处置

年齡較大的長期血液透析患者，很容易發生蛋白質熱量營養不良。但患者有蛋白質熱量營養不良時，血清白蛋白濃度會降低，此時若只有補充蛋白質並無法有效的改善營養狀態與低蛋白血症，因為熱量攝取足夠與否將影響蛋白質的利用，其主要原因包括：

年龄较大的长期血液透析患者，很容易发生蛋白质热量营养不良。但患者有蛋白质热量营养不良时，血清白蛋白浓度会降低，此时若只有补充蛋白质并无法有效的改善营养状态与低蛋白血症，因为热量摄取足够与否将影响蛋白质的利用，其主要原因包括：

一、熱量攝取不足，所攝入的蛋白質會取代謝成為能量利用，不但沒有達到攝取蛋白質的主要目的，反而還會產生較多的含氮廢物。

一、热量摄取不足，所摄入的蛋白质会取代谢成为能量利用，不但没有达到摄取蛋白质的主要目的，反而还会产生较多的含氮废物。

二、體內非必須胺基酸的合成，需要碳水化合物為骨架，如果糖類攝

取不足，會影響非必須胺基酸的合成。

二、体内非必须胺基酸的合成，需要碳水化合物为骨架，如果糖类摄

取不足，会影响非必须胺基酸的合成。

三、食物中的蛋白質經腸胃道消化後，以勝肽與胺基酸的形態吸收，再合成人體所需的蛋白質。這些勝肽與胺基酸再體內合成蛋白質的過程也需要能量。

三、食物中的蛋白质经肠胃道消化后，以胜肽与胺基酸的形态吸收，再合成人体所需的蛋白质。这些胜肽与胺基酸再体内合成蛋白质的过程也需要能量。

四、糖類會刺激胰島素分泌，胰島素可以促進蛋白質的合成作用。

因此，不論是透析前的低蛋白飲食或血液透析治療後的高蛋白質飲食，都需要有足夠的熱量，所攝取的蛋白質才能在體內進行蛋白質的合成作用，增加血清白蛋白濃度。

四、糖类会刺激胰岛素分泌，胰岛素可以促进蛋白质的合成作用。

因此，不论是透析前的低蛋白饮食或血液透析治疗后的高蛋白质饮食，都需要有足够的热量，所摄取的蛋白质才能在体内进行蛋白质的合成作用，增加血清白蛋白浓度。

促使老年透析患者增加飲食的攝取量，是改善其蛋白質熱量營養不良最根本的方法。對老年人的飲食建議要考慮他們咀嚼消化的能力，烹調要採用最方便容易的方式給予，因為他們的飲食多有家人或照顧者處理，如果飲食過於複雜將造成照顧者的負擔，就不可能長期進行，而患者的營養問題就不可能獲得真正的改善。另外，老年的透析患者消化功能較差，經常有上述的一個或多個影響飲食攝取不足的問題，因此飲食應以最小的體積供應且最好是同宿舍能提供蛋白質與熱量。

促使老年透析患者增加饮食的摄取量，是改善其蛋白质热量营养不良最根本的方法。对老年人的饮食建议要考虑他们咀嚼消化的能力，烹调要采用最方便容易的方式给予，因为他们的饮食多有家人或照顾者处理，如果饮食过于复杂将造成照顾者的负担，就不可能长期进行，而患者的营养问题就不可能获得真正的改善。另外，老年的透析患者消化功能较差，经常有上述的一个或多个影响饮食摄取不足的问题，因此饮食应以最小的体积供应且最好是同宿舍能提供蛋白质与热量。

以下列舉幾項在指導蛋白質熱量營養不良的老年透析患者時，可以增加蛋白質與熱量攝取的飲食建議。

（一）蛋與黃豆製品

    蛋與黃豆製品都是物廉價美的高品質蛋白質來源，但卻因為磷的含量稍高，一直被血液透析患者視為（不可使用）的食物。但是對一個蛋白質營養不良、牙齒不好、胃口不佳、消化功能差、飲食量少的老年患者而言，蛋與豆腐是非常理想又很經濟，接受度通常也很好的蛋白質來源。在提供等量蛋白質的情況下，蛋與豆腐的體積比肉類小，烹調變化多，且因為二者都含有卵磷脂可以乳化脂肪，所以加入油脂烹調後，吃起來並不會感覺油膩也容易吸收。同樣提供一份的蛋白質（7克）時，蛋比肉多10-20毫克的磷，豆腐約多30毫克的磷（表一）。在能增加7克蛋白質的情況下，只增加不到30毫克左右的磷，衡量其對患者的營養促進與治療？上的影響，是值得的，且如果配合使用磷結合劑，對血磷並不會有不良影響。

以下列举几项在指导蛋白质热量营养不良的老年透析患者时，可以增加蛋白质与热量摄取的饮食建议。

（一）蛋与黄豆制品

    蛋与黄豆制品都是物廉价美的高品质蛋白质来源，但却因为磷的含量稍高，一直被血液透析患者视为（不可使用）的食物。但是对一个蛋白质营养不良、牙齿不好、胃口不佳、消化功能差、饮食量少的老年患者而言，蛋与豆腐是非常理想又很经济，接受度通常也很好的蛋白质来源。在提供等量蛋白质的情况下，蛋与豆腐的体积比肉类小，烹调变化多，且因为二者都含有卵磷脂可以乳化脂肪，所以加入油脂烹调后，吃起来并不会感觉油腻也容易吸收。同样提供一份的蛋白质（7克）时，蛋比肉多10-20毫克的磷，豆腐约多30毫克的磷（表一）。在能增加7克蛋白质的情况下，只增加不到30毫克左右的磷，衡量其对患者的营养促进与治疗？上的影响，是值得的，且如果配合使用磷结合剂，对血磷并不会有不良影响。

蛋的烹調方式，可以建議煎蛋、炒蛋、蛋餅；炒蛋有蔥蛋、肉絲炒蛋、或其他蔬菜炒蛋，乳青椒炒蛋或茭白筍炒蛋等還能增加蔬菜的攝取量。炒蛋的過程可加入較多的有，增加熱量攝取。用蔬菜炒蛋時，蔬菜要切成細絲小段，除了能幫助老年人進食與消化吸收外，也能吸收烹調的油脂，減少油膩感。牙齒不好的患者，可以直接用蒸蛋拌飯取代一般稀飯，或用豆腐拌飯。嫩豆腐淋上一點醬油可以當點心，而加糖水食用就是豆花。也可用蛋炒飯代替白飯，用太白粉勾一點芡變成燴飯更容易入口，也可以像日式蓋飯一樣或用玉米蛋花濃湯拌飯或當成點心等，如果想豐富一點還可以加入碎肉或豆腐變成雞絨玉米豆腐濃湯等。這樣一碗食物中，分量不會太多，也含有蛋白質、糖類（如飯、玉米）、脂肪與維生素，可以同時提供蛋白質與熱量。

蛋的烹调方式，可以建议煎蛋、炒蛋、蛋饼；炒蛋有葱蛋、肉丝炒蛋、或其他蔬菜炒蛋，乳青椒炒蛋或茭白笋炒蛋等还能增加蔬菜的摄取量。炒蛋的过程可加入较多的有，增加热量摄取。用蔬菜炒蛋时，蔬菜要切成细丝小段，除了能帮助老年人进食与消化吸收外，也能吸收烹调的油脂，减少油腻感。牙齿不好的患者，可以直接用蒸蛋拌饭取代一般稀饭，或用豆腐拌饭。嫩豆腐淋上一点酱油可以当点心，而加糖水食用就是豆花。也可用蛋炒饭代替白饭，用太白粉勾一点芡变成烩饭更容易入口，也可以像日式盖饭一样或用玉米蛋花浓汤拌饭或当成点心等，如果想丰富一点还可以加入碎肉或豆腐变成鸡绒玉米豆腐浓汤等。这样一碗食物中，分量不会太多，也含有蛋白质、糖类（如饭、玉米）、脂肪与维生素，可以同时提供蛋白质与热量。

表一 每份蛋白质食物（7克蛋白质）的磷含量

表一 每份蛋白质食物（7克蛋白质）的磷含量

食物种类

磷含量（mg/7g protein）

鸡蛋（全蛋）   

豆腐   

鱼肉   

鸡肉

   100   

110

70-80

60-80

   猪肉   

牛肉

 蚵仔 

牛奶

60-80 

70-90

130-150

  220-240 

（二）魚、雞、豬與牛等肉類

患者如果牙齒不好，選擇肉類時，魚肉時較適當的選擇。魚肉質地較細，比較容易咀嚼與吸收。食欲不佳的患者可以煮一些薑絲魚湯或清蒸魚，任何少刺的新鮮魚類都可以食用，薑絲開胃並能夠降低一些噁心感，患者可以喝二、三口（每餐100-150c.c）魚湯，但主要時要鼓勵他們吃魚肉。煎魚排也是很好的蛋白質來源，如鱈魚、土鮀魚、鮪魚、或鮭魚，如果患者喜歡混合食用，將煎好的魚類弄碎拌入飯中，也可以同時獲得蛋白質與糖類的熱量。

雞肉的烹調以燉雞的方式，比較合適衰弱的老年患者，油炸或煎炸雞排肉質可能太硬不好消化。建議使用 來燉雞可能比較合適，香菇雞或人參雞等鉀的含量高，較不適合透析患者食用。給老年透析患者食用的燉雞，可以燉久一點，燉到雞肉將要散開的程度，然後將雞肉取出，可以直接食用或將雞肉剝下後拌飯食用，要提醒患者燉湯不要喝，吃肉就好，因為怕湯的鉀含量及水分會過多。

比較適合老年患者食用的豬肉部位是小排，燉小排的方法、食用方式與燉雞肉同。豬小排肉質細軟，燉過後也很容易取下食用，只要時間夠長，牙齒不好的患者也能輕易的剝下食用。另外，如果要炒肉，最好選擇腰內肉，烹調前沾一些太白粉除了軟化肉質外，也可以增加熱量。如果上傳統市場買肉，可以選擇俗稱的（老鼠肉，）那是一塊位於豬大腿胯部內的肉，肉質非常細嫩，油脂含量適當不像梅花肉那麼多，有一點像（霜降豬肉）的感覺，口感多汁不會幹韌，非常適合老年人食用。碎肉粥也是補充老年人蛋白質與熱量的一道混合食品，但購買絞肉時要記得要求肉販將肉絞過二次，這樣的絞肉才不是塞牙縫，也比較好消化。

（二）鱼、鸡、猪与牛等肉类

患者如果牙齿不好，选择肉类时，鱼肉时较适当的选择。鱼肉质地较细，比较容易咀嚼与吸收。食欲不佳的患者可以煮一些姜丝鱼汤或清蒸鱼，任何少刺的新鲜鱼类都可以食用，姜丝开胃并能够降低一些恶心感，患者可以喝二、三口（每餐100-150c.c）鱼汤，但主要时要鼓励他们吃鱼肉。煎鱼排也是很好的蛋白质来源，如鳕鱼、土鮀鱼、鲔鱼、或鲑鱼，如果患者喜欢混合食用，将煎好的鱼类弄碎拌入饭中，也可以同时获得蛋白质与糖类的热量。

鸡肉的烹调以炖鸡的方式，比较合适衰弱的老年患者，油炸或煎炸鸡排肉质可能太硬不好消化。建议使用 来炖鸡可能比较合适，香菇鸡或人参鸡等钾的含量高，较不适合透析患者食用。给老年透析患

者食用的炖鸡，可以炖久一点，炖到鸡肉将要散开的程度，然后将鸡肉取出，可以直接食用或将鸡肉剥下后拌饭食用，要提醒患者炖汤不要喝，吃肉就好，因为怕汤的钾含量及水分会过多。

比较适合老年患者食用的猪肉部位是小排，炖小排的方法、食用方式与炖鸡肉同。猪小排肉质细软，炖过后也很容易取下食用，只要时间够长，牙齿不好的患者也能轻易的剥下食用。另外，如果要炒肉，最好选择腰内肉，烹调前沾一些太白粉除了软化肉质外，也可以增加热量。如果上传统市场买肉，可以选择俗称的（老鼠肉，）那是一块位于猪大腿胯部内的肉，肉质非常细嫩，油脂含量适当不像梅花肉那么多，有一点像（霜降猪肉）的感觉，口感多汁不会干韧，非常适合老年人食用。碎肉粥也是补充老年人蛋白质与热量的一道混合食品，但购买绞肉时要记得要求肉贩将肉绞过二次，这样的绞肉才不是塞牙缝，也比较好消化。

（三）商業營養補充品

目前國內有數種供血液患者使用的營養補充品，這一類專為透析患者設計的營養補充品，在營養補充與水分限制上有一個比較完美的比較，如果患者喜歡、經濟能夠負擔，是改善及維持患者營養狀態不錯的來源。但是要注意的是，許多患者會有“只要有喝商業營養補充品，營養就足夠”的錯誤觀念，醫護人員應該要讓患者瞭解，商業營養補充品只是營養密度較高的一種食物，大部分的產品，一罐240c.c,含有接近17克的蛋白質與475卡的熱量，相當於加油烹調的二份肉與半碗飯的營養。如果一天只喝1-2罐，沒有攝取其他的食物，依舊會產生營養不足的現象。

（三）商业营养补充品

目前国内有数种供血液患者使用的营养补充品，这一类专为透析患者设计的营养补充品，在营养补充与水分限制上有一个比较完美的比较，如果患者喜欢、经济能够负担，是改善及维持患者营养状态不错的来源。但是要注意的是，许多患者会有“只要有喝商业营养补充品，营养就足够”的错误观念，医护人员应该要让患者了解，商业营养补充品只是营养密度较高的一种食物，大部分的产品，一罐240cc,含有接近17克的蛋白质与475卡的热量，相当于加油烹调的二份肉与半碗饭的营养。如果一天只喝1-2罐，没有摄取其他的食物，依旧会产生营养不足的现象。

结论

導致血液透析患者熱量蛋白質營養不良的原因眾多，而且個別差異很大。本文僅將經驗中，透析中心可能會遇到的情形與可以介入的改善方法，統整後簡要敘述說明。但很多時候，還是需要有經驗的專業營養師與患者面談後，才能找出問題與解決方法。重要的是飲食是患者與家人或照顧者生活的一部分，所以不是醫療人員認為患者需要改變，就能變更的。唯有依據患者的飲食形態，調整能夠合乎患者期望的飲食，才能在飲食治療上有顯著且長期的影響。營養師、護理人員或醫師只是協助患者進行他個人想要的飲食改變，這樣的營養衛教才能達到不光是知識的傳遞，還能產生實際的行為改變。

导致血液透析患者热量蛋白质营养不良的原因众多，而且个别差异很大。本文仅将经验中，透析中心可能会遇到的情形与可以介入的改善方法，统整后简要叙述说明。但很多时候，还是需要有经验的专业营养师与患者面谈后，才能找出问题与解决方法。重要的是饮食是患者与家人或照顾者生活的一部分，所以不是医疗人员认为患者需要改变，就能变更的。唯有依据患者的饮食形态，调整能够合乎患者期望的饮食，才能在饮食治疗上有显著且长期的影响。营养师、护理人员或医师只是协助患者进行他个人想要的饮食改变，这样的营养卫教才能达到不光是知识的传递，还能产生实际的行为改变。