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“经方”指张仲景的著作《伤寒论》和《金匮要略》中所记载的方剂，临床恰当应用，均能收到良好疗效，但是，对经方的运用，不同的医家有不同的体会。经方大家胡希恕先生与冯世纶教授对《伤寒论》的六经进行了重新解读，认为六经来自八纲，系表、里、半表半里各分阴阳，即表阳为太阳，表阴为少阴；里阳为阳明，里阴为太阴；半表半里阳为少阳，半表半里为厥阴。各经病中再分方证，落实到具体病人，使经方应用起来更具可操作性，笔者试以病案为例谈谈体会。长春中医药大学附属医院脑病科赵德喜 病例一 小青龙汤治哮喘 赵某，女，33岁，1990年12月31日诊治。于三年前产后感寒并被烟呛而患哮喘，此后，每至深秋即发，至春方止。每年都反复应用各种抗生素静点，同时经许多中医予以中药汤剂治疗，有一张汤剂方中有54味中药，均收效甚微。当时症状：发病已近一个月，因天气变化，正值病情加重。端坐喘促，不能平卧，疲惫不堪，喉紧如扎，伴咳嗽，咯白色泡沫样痰，量多，背恶寒甚，必以毛皮贴身方安，食纳差，下肢水肿，舌体大，质暗，苔白，脉数。当时根据《金匮要略》中“咳逆依息不得卧，小青龙汤主之”的论述，开了七剂小青龙汤。处方：麻黄10g 桂枝10g 干姜10g 五味子10g 半夏10g 炙甘草10g 白芍10g 细辛5g。当时大学尚未毕业，并无治病经验，只是记住了这条简单的条文，依样用之，用药量也只是除细辛5g外，余药均用10g而已。服药后哮喘即开始减轻，七剂后竟然能操持家务，使这个难过的冬天提前结束了。其疗效令我始料不及，患者及家属也连连称奇，因为该方与以前服过的方子相比，实在太小了。当时自以为收效是属偶然，但以胡冯伤寒体系分析，患者病史三年，遇寒即作，背恶寒甚是太阳病表现；咳嗽、咯白色泡沫样痰、端坐喘促及食纳差、下肢肿是水饮内停的表现，所以，辨六经为太阳太阴合病，或谓之太阳病挟饮证，正属小青龙汤方证。胡希恕认为小青龙汤中有麻黄、桂枝、白芍、甘草解表，以半夏、细辛、干姜、五味子去饮止咳[1]。本病如只着眼于解表，用麻黄或桂枝汤，反而激动里饮，病必不除，必表里同治，切合病机，方证对应，收效则是必然了。当时从患者保留的处方看，前医多从止咳平喘、补肾填精着手，但从脏腑辨证来看，裴永清[2]认为“水寒射肺” 是其主要病机，但终不如从六经辨证更为清晰可靠。本例提示对症治疗的方法也可能获效，但是，在对症的表象下面，必是病机相合。王檀教授以小青龙汤治疗肺间质纤维化也是根据寒邪束表、寒饮郁肺来应用的 [3]。所以，认真分析《伤寒论》各方证的病机，并以病机为指导才是在疗效上以小方胜大方的关键。
病例二 厚朴生姜半夏甘草人参汤治脾虚腹胀 程某，女，72岁， 2012年11月12日来诊。因生气后出现腹胀三年余，每于食后加重，不敢多食，身体消瘦，身高1.60米，体重40公斤。三年来，一直坚持治疗，患者保存了所服过的100多个汤药方，其中应用最多是以理气为主的方剂，可以看出柴胡疏肝散、越鞠丸、逍遥散等方底。也有补气类方的，如补中益气汤、归脾汤等。还有的医生应用了承气类方，但是，患者症状几无动摇。就诊时见：面白少华，睑结膜苍白，腹部胀大，按之虚软，无压痛，大便三至四天一次，不干，但排便不畅，舌质淡暗，苔白，脉沉。当时想起郝万山老师讲《伤寒论》66条时所讲的溶血性黄疸病例，辨证为虚胀，所用方剂是厚朴生姜半夏甘草人参汤。其方歌为：厚朴半斤姜半斤，一参二草也须分，半夏半升善除满，脾虚腹胀此方真。根据该方药量轻重，开方为：厚朴30g，半夏15g，党参10g，生姜15g，甘草10g，当归15g，茯苓15g，白术10g。服药后，腹胀症状持续好转，一周后即消除，饮食增加，后以当归芍药散加减调养，体重增至51公斤，贫血症状渐渐消除。该病虽以生气为主因，然而，病史较长，已由实转虚，虚实错杂。娄绍昆认为“临床上抓住‘方证相对’这一个环节，就抓住了疾病向愈的根本。”“中医学的‘病因’，与其说是‘原始病因’，还不如说是‘发病学原因’。” [4]意思是辨证所寻求的病因是从一系列的临床表现中概括出来的病机，而与原始病因之间的联系可能是很弱的。这个病人因生气而发病，引导了一些医生从疏肝理气去治疗，自然疗效不好。从六经分析，该病人为太阴里虚寒证为主，治疗亦应攻补兼施。胡希恕认为，本方中厚朴行气消胀，生姜、半夏降逆止呕，甘草、人参安中分健胃，故此治胃虚腹胀满而呕逆者[5]。从条文来看，本方是为太阳病汗不得法伤及中气致腹胀满而设立，其实，与大多数经方一样，杂病中只要病机相合，同样能够取效。 病例三 乌梅丸治慢性结肠炎 患者，姜某某，女，59岁，2012年3月4日就诊。发作性心前区疼痛2年，其痛如以原木撞击，每次发作时自服速效救心丸、复方丹参滴丸可获一时缓解，然反复发作。每年住院2-3次，活血化瘀中药注射液几乎用遍，发作频率却在增加。除心前区疼痛外，还有口苦、咽干、恶心、心烦、肢冷、畏寒、食欲不振、大便溏，舌质暗，苔白，脉沉弦。患者口苦、咽干、恶心、心烦是上热之证；肢冷、畏寒、食少、便溏为下寒之证。虽然主诉为心痛，但就其临床反应却是厥阴病，而且，厥阴病提纲证中也有“气上撞心”的症状，因此，治疗以乌梅丸为主方。乌梅20g，细辛5g，桂枝10g，黄连5g，黄柏10g，党参20g，川椒10g，附子10g，干姜10g，丹参10g，七剂。一周后，患者复诊，自述心前区疼痛频率明显下降，奇怪的是，21年的结肠炎腹泻症状竟消除，已经有四天没有腹泻。回顾《伤寒论》原文，338条明言乌梅丸“又主久利”。所以，蛔厥和久利均为寒热错杂之厥阴病表现，故均可以乌梅丸治之而收效。胡希恕认为辨证论治“是于患病人体一般的规律反应的基础上，讲求疾病的通治方法”[6]，病人症状多端，病机却是一个，因此，只要抓住病机，辨准方证，即可达到“开一把锁，进百扇门”的效果。 病例四 大柴胡汤治不全肠梗阻 杨某某，男，50岁，因不大便15天，伴恶心、呕吐、不能进食1天而来诊。患者由家属用平车推来就诊，无力坐起，语声低怯，几乎听不到，骨瘦如柴，口气臭秽，无食欲，小便正常。既往有高血压病史30年，脑梗死病史3年，病后一直卧床；否认肝炎史。查体：神清，不完全运动性失语，反应迟钝，面无表情，双瞳孔等大同圆，对光反射存在，双眼球运动灵活，伸舌不偏，上腹部压痛，左侧肢体肌力0级，右侧肢体肌力3级，四肢肌张力均增高，双侧肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射亢进，四肢痛觉对称，双侧巴氏征阳性，脑膜刺激征阴性，腹部CT见全腹积气，考虑为不全肠梗阻，舌质红，苔黄腻，脉弦滑。化验：血糖7.15mmol/L，钾3.20 mmol/L，氯94.0 mmol/L，钙1.92 mmol/L，镁0.61 mmol/L，血清游离T4：23.77pmol/L，血清总T3:1.02nmol/L，癌胚抗原3.95ng/Ml，总胆红素64.3umol/L，直接胆红素33.3ummol/L，间接胆红素31.0umol/L，谷丙转氨酶95IU/L，谷草转氨酶45IU/L，谷氨酰转肽酶148 IU/L，碱性磷酸酶130 IU/L。因病情复杂，预后不良，经三家医院均未收留，最后找中医治疗。 患者初看是一派虚象，然而，以六经八纲进行分析，恶心、呕吐属半表半里阳证-少阳病；口臭、大便不通、上腹部压痛属里阳证-阳明病。因此，该病人为少阳阳明合病。根据《伤寒论》第103条“呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈”和《金匮要略·腹满寒疝宿食病》第12条“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤”辨方证为大柴胡汤证，其中“心下痞硬、满痛，皆心下急的一类，为应用本方（大柴胡汤）的要症” [7]。处方：柴胡12g，半夏12g，枳实6g，黄芩10g，党参10g，大黄6g，茯苓20g，生姜9g，大枣10g。进2剂后患者排出大便干结实硬，腹痛减轻，恶心、呕吐停止。此后，每日大便，第三天饮食如常，精神恢复，调理后继续脑病康复治疗。本病病情复杂，如从原始病因追查，再从现有症状和化验治疗，几乎无法下手，必寻找各种症状之后的病机，从而归纳为少阳阳明合病的大柴胡汤证。仝小林以本方治疗口腔溃疡、男性更年期综合征、代谢综合征、胰岛素抵抗，也是以少阳阳明合病为基础[8]。 体会：章太炎先生说：“中医之胜于西医者，大抵《伤寒》为独甚。”这正是仲景之学的生命力所在，重要的是如何理解经方理论及如何运用经方。冯世纶、张长恩[9]通过六经病的主提纲和辅助提纲分别归纳了六经病的特点，据此可以在面对纷繁复杂的疾病时，通过辨六经迅速抓住其病机。在掌握六经病的特征之后，我们发现，临床过程中合病和并病是随处可见的。胡希恕提出“辨六经，析八纲，再辨方证，以施行适方的治疗，此即中医辨证施治的方法体系。[10]”所以，应用经方才能解决很多在西医看来难以解决或无法解决的问题，从而收到神奇的疗效，展示经方真正的魅力。 参考文献 1．胡希恕.胡希恕伤寒论讲座[M].北京：学苑出版社，2010，91. 2.裴永清.伤寒论临床应用五十论[M].北京：学苑出版社，2007，78. 3.袁成波，王檀，仕丽.小青龙汤加减治疗肺间质纤维化[J].长春中医药大学学报，2014，30（4）：641. 4．娄绍昆.中医人生—一个老中医的经方奇缘[M].北京：中国中医药出版社，2012：154. 5．胡希恕，冯世纶.经方医学-六经八纲读懂伤寒论[M].北京：中国中医药出版社，2014:70. 6．冯世纶.中国百年百名中医临床家丛书-胡希恕[M].北京：中国中医药出版社，2014:147. 7．冯世纶，张长恩.经方传真：胡希恕经方理论与实践[M].北京：中国中医药出版社，2011，112. 8．张宸，周强.仝小林教授运用大柴胡汤经验[J].世界中西医结合杂志，2013，8（3）. 9．冯世纶，张长恩.解读张仲景医学-经方六经类方证[M].北京：人民军医出版社，2011:61. 10．胡希恕，冯世纶.伤寒论通欲讲话[M].北京：中国中医药出版社，2014，23. |
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