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痰核(多发淋巴结肿大)，痞满(胃炎，胆囊炎)案 病史:患者自己开店做生意，因为经营压力大而经常心情郁闷。半年前，发现颌下、颈部、腹股沟等多处淋巴结肿大，最大如鸡蛋黄，按之疼痛，并伴胁部及心下有塞堵胀满的感觉，非常难受，曾到多家医院检查，排除了淋巴结核等病变，诊为淋巴结炎、胃炎、胆囊炎。长期服用抗生素及清热解毒类中成药，并静脉点滴抗生素等药10余天，没有明显疗效，非常痛苦，求治。 刻诊:淋巴结肿大疼痛( 右颈部5个，右腋下1个，腹股沟2个)，因静脉点滴时加有地塞米松针而致使面部眼睑虚肿。心烦，眠可，头懵痛，时出虚汗，心下及两胁处都胀满难受，纳差， 时恶心，口苦不渴，无咽干，无恶寒发热，大便可，小便淡黄。舌淡，苔簿白水滑，脉弦，寸关滑尺沉。 六经脉证解析:多发淋巴结肿大疼痛，心烦郁闷，心下及两胁处胀满，纳差、时恶心，口苦，小便淡黄，脉弦，为少阳病，枢机不利，郁热结滞，气机不畅。 头懵痛，时出虚汗，舌淡苔薄白水滑，脉沉，为太阴中风证，营卫阴阳不和。 淋巴结肿大，面部眼睑虚肿，纳差，舌淡，苔薄白水滑，脉弦，寸关滑尺沉，为太阴病，水饮内停。 治疗:柴胡桂枝汤加夏枯草:柴胡30g,黄芩10g,党参10g,旱半夏30克，炙甘草10g，桂枝20g，白芍20g，夏枯草30g，大枣8枚(掰开)，生姜20g (切片)。因是外县人，来一趟较远，所以开7剂药。日1剂，水煎分3次服。 二诊:第二天，患者来电话说，服第一剂药后干呕4次，呕吐1次，但干呕或呕吐后心里没有啥不舒服的感觉。我说，继续服药观察，再有不适可随时来电话告知。7剂药服完，患者来诊时说，服第二剂药后就再没有干呕或呕吐的反应了。药后淋巴结逐渐变小了，疼痛也减轻了，心烦减轻了。现在仍然心下及两胁处胀满，特别是饭后，胃口堵得慌，比前稍有减轻。头不痛但头懵晕。睡眠好转了。二便可。舌淡，苔薄白水滑，脉弦细，寸关滑尺沉。治疗: 半夏泻心汤合小柴胡汤、苓桂术甘汤加夏枯草:柴胡40g,黄芩15g,党参15g,旱半夏30g,干姜15g,黄连5g,炙甘草15g，茯苓30g，桂枝20g,白术15g,夏枯草30g，大枣8枚(掰开),生姜30g(切片)。7剂。日1剂，水煎分3次服。三诊:患者说，药后明显好转，右颈部淋巴结明显减小了，腹股沟淋巴结由蛋黄大减小为小杏核大。淋巴结肿痛程度都明显减轻了，口苦及两胁部胀满基本消失。仍然胃口(心下)部有塞堵不适感。治疗:半夏泻心汤合橘枳姜汤:旱半夏30g， 干姜15g，黄苓15g，党参15g，黄连5g，炙甘草15g，陈皮30g, 枳壳20g， 夏枯草30g,大枣8枚(掰开)，生姜30g(切片)。7剂。日1剂，水煎分3次服。四诊:患者说，右颈部、腋下淋巴结肿痛基本消失，现在只有腹股沟处还有1个淋巴结如杏核大，还有轻度疼痛。也能吃饭了，胃口也不胀了。 上方又服7剂，痊愈。嘱患者调适情绪，按时作息不要熬夜，饮食不要过于辛辣油腻。该案患者淋巴结肿大属于中医“瘰疬”“痰核”的范畴。由情志失调，气机不畅，久郁化热与痰浊水饮互凝结聚而致。明代医家周之干《周慎斋遗书.卷九》也说:“痰核，即瘰疬也，少阳经郁火所结。”一诊患者除有多发淋巴结肿痛伴心下及两胁胀满，口苦，脉弦等少阳病脉证外，还有头懵痛，出虚汗，舌淡苔薄白水滑，脉沉等脉证表现。因为脉不浮而沉，而且有淋巴结肿大，面部眼脸虚肿，纳差等太阴水饮的舌脉指证，所以辨为大阴中风证，太阴水饮内停。证属少阳太阴合病。 主证胁腹胀满可辨为水热互结之痞，而淋巴结肿大也可视为少阳郁热与太阴水饮互结而形成的痞结，所以证候病机为枢机不利，郁热水饮互结，兼营卫阴阳不和。正与柴胡桂枝汤方证病机相合，所以一诊主用柴胡桂枝汤调和阴阳，疏导气机，和解清热，降逆祛饮除结滞。 患者服第一剂药后出现干呕和呕吐的反应，经详细询问，并没有伴随其他异常反应，考虑为一种药后的排邪反应，也就是所谓的“瞑眩”反应。 “瞑眩”反应是指服药治病的过程中，药力奋然助正驱邪，邪气溃败，邪从窍出而眩冒等的一种好现象。 这个词最早来源于《尚书.商书.说命上第十二》:“若药不瞑眩，厥疾弗瘳。”孟子释日:“若药之攻人，人服之不以瞑眩愦乱则其疾以不愈也。”就是说，如果病人服完中药之后，没有出现头眩昏乱恶心等不舒服的现象，那就不能彻底治愈这个病。 但是要注意，对此反应不能一概而论，必须据证详细观察，鉴别清楚哪些是真正的“瞑眩”反应，哪些是药物的毒副作用，千万要谨慎对待之。 小柴胡汤服药后的反应，在《伤寒论》第149条中就有记载:“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之不为逆。必蒸蒸而振，却发热汗出而解。” 这就是说小柴胡汤进入机体之后，在发挥强大的外透内泄，调达上下，疏利三焦的功效时，又加上正气借助药力共同奋起而抗邪外出，就会出现一些较为剧烈的应激反应，这就出现了所谓的“必蒸蒸而振”的高热、寒战现象，寒战过后，出现高热汗出，正气得胜了，病邪就随着汗出而解除了。 条文举例是服小柴胡汤后蒸蒸而振，发热汗出的反应。而有时并不一定是发热汗出，还有服小柴胡汤后出现呕吐干呕或泄泻，但都不是很严重，并且不伴随其他异常反应，都要认真仔细观察询问是否 “瞑眩”反应。 我在临床上应用柴胡类方剂较多，曾见过多例辨证并没有错，而初次服药后出现呕吐或泄泻反应者，但坚持服药后，这种反应就消失了，同时症状也减轻了。 我认为有些敏感体质者用药后会出现一些“瞑眩”反应，这是药后邪正相争，正胜邪却而病向好处转化的一种征象，只要没有其他异常现象或难受不适的感觉，就可以继续服用。 所以，对这位患者，我就嘱继续服药观察，后来就没有这些反应了。 二诊时，惠者服药后虽然淋巴结逐渐变小，疼痛等症状减轻了，但仍然胁腹胀满，减轻不明显，说明用方还不太精准，药物的力度还不到位。再次辨证后，辩为厥阴病。证候病机为枢机不利，郁热水饮互结。方用半夏泻心汤合小柴胡汤、苓桂术甘汤。 二诊主方调整为半夏泻心汤，是因为患者心下及两胁处胀满症状减轻不明显，说明一诊辨证时没有充分顾及患者病久胃气虚的因素。胃气虚而虚寒饮热互结交阻于心下，病情会缠绵难愈。必须用半夏泻心汤寒热并用，辛开苦降， 温中降逆除痞散结。这样用是准确的，不仅对心下痞结有良好的效果，而且能除淋巴结肿大的饮热互结。合小柴胡汤调和枢机，疏导少阳邪热与水饮结滞，以加强降逆除痞散结之力。合苓桂术甘汤一为加强化气利水之功以助治疗水热互结，二是可治疗水气上冲的头晕之症。因为二诊时患者有头懵晕的症状，这是有水饮上蒙清窍的病机，所以用之。这是有是证机则用是方。 三诊疗效很好，说明主方选取较准，而胃口(心下)有塞堵不适感，也是水热痞结于心下所致的气机壅滞。为加强疗效，就仍用半夏泻心汤合橘枳姜汤治疗。 《金匮要略.胸痹心痛短气病脉证并治》中说:“胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之。橘枳姜汤亦主之。”橘枳姜汤方证病机为饮阻气滞，正与患者证候病机相合，所以合用橘枳姜汤，以加强温中去饮，通气降逆之功。这也是有是证则用是方，有是病机则合是方。用经方就在于谨遵方证，谨守病机。三诊始终都加有夏枯草一药，这是一味非常关键的清热散结消肿药。 《本经》说夏枯草:“味苦寒，主寒热，瘰疬，鼠瘘，头疮，破癥散瘿，结气，脚肿湿痹。 ”明代滇南药物学家兰茂《滇南本草》中说夏枯草.....散瘰窃、周身结核。”清代医家吴仪洛在《本草从新》说夏枯草:“治瘰疬、鼠瘦、瘿瘤、肿结、乳痈。”由这些论述可知，夏枯草清火散结消肿的功能是比较强的，对瘰疬、痰核、瘿瘤都有良好的疗效。该案加这一味药，就是有是症则用是药，也是经方药症用药。
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