苓甘五味姜辛汤(--温肺散寒·蠲饮止咳

苓甘五味姜辛汤 (方组、临证参考用量)茯苓12g 甘草9g 干姜9g 细 辛9g 五味子7．5g 上5味，以水800ml，煮取300ml，去滓，分三次温服，每 次lOOml。 (功效)温肺散寒，蠲饮止咳。 (主治)肺寒支饮，胸满咳嗽，遇冷更咳，咳吐清稀痰，舌 苔白滑，舌质淡，脉沉弦。 (临证加减) 1．久咳者，酌加紫菀、款冬花、桔梗、杏仁、川贝等。 2。老年体弱者，酌加冬虫夏草，生黄芪、党参，以补益。 3．呕哕或痰多者，加枳实、陈皮、制半夏，以降气止呕， 燥湿化痰。 4．咳甚者，加杏仁、海浮石、款冬花，以降气止咳。 5．冲气上逆者，加桂枝，以平降冲逆。 6．气滞脘胀者，加陈皮、砂仁，以行气消胀． 7．脾虚食少者，加党参、神曲、白术，以益气健脾。 8．形寒肢冷者，加制附子、肉桂，以温之。 9。湿重苔白厚者，加苍术、生苡仁、藿香、佩兰，以健脾 利湿，芳香化浊。 10．细辛用量之我见：细辛的用量，历代多谓不超过一钱， 在临床实践中，以不同剂量的细辛配合其他药物治疗某些疾病， 收到了较好的效果。认为细辛虽有小毒，但辨证明确，亦可大量 应用。①大剂量(15—20g)用于治疗阳气不足，寒湿久蕴，脉 络痹阻之腰腿疼痛，取其辛散温中而镇痛的作用；②中等剂量 (10g)用于治疗风寒束肺所致咳嗽、哮喘等证；③小剂量(2— 5g)用于治疗头痛、齿痛、风湿痹痛，又可治疗鼻渊、痢疾，其 疗效显著．[吉林中医药，1982，(1)：48] 11．张仲景运用细辛及其剂量之探讨：《伤寒论》运用细辛 6方(包括真武汤加减)，细辛用量最重者乌梅丸为6两，最轻 者真武汤为一两，一般用二三两。《金匮要略》用细辛工0方，一 般用二三两，最轻者赤丸方一两．观二书凡用细辛于汤剂者，在 1一3两之间，约今之3~10g。而用于丸剂则量较汤剂为轻。如 乌梅丸共工。味药，总量达258g，其中细辛18g。按每次服用丸 数计算，则所含细辛量甚少。赤丸计4味药，总量11两，约合 今之33g，细辛占1／10强，约4g，其丸如麻子大，每服3丸， 则每服赤丸所含细辛量亦甚少。余于临床治疗腰腿痹痛，于方中 配细辛，每在6~20g之间，并无何弊。现代药理实验证明，细 辛挥发油可引起动物呼吸麻痹而死亡。可证宋代陈承单味细辛为 末服过钱致死记载的确切性。[四川中医，1987，f6，：2] 桂苓五味甘草去桂加姜辛夏汤 (又名：苓甘五味姜辛夏汤) (方组、临证参考用量)茯苓12g 甘草6g 细辛6g 干 姜6g 五味子7．5g 半夏7．5g 上6味，以水800ml，煮取300ml，去滓，温服lOOml，日3服。 (功效]降逆化饮，燥湿化痰。 (主治)肺寒支饮，咳嗽痰多，清稀色白，口淡，头晕目眩， 胸满呕逆，舌苔白腻，舌质淡，脉沉弦滑。 (临证加减}苓甘五味姜辛半夏汤的探讨：认为方中茯苓为 君，甘淡而平，利水渗湿，补脾宁心以涤饮；炙甘草温中补虚， 使不伤正；佐五味酸敛肺气，不使细辛散之太过；伍干姜、细辛 温化痰饮；纳半夏降逆平冲。全方功能温化痰饮，降逆平冲，故 主治痰饮咳嗽。凡素病痰饮咳嗽者，初以干姜易生姜，效验不逊 青龙汤。《金匮》小青龙汤、茯苓桂枝五味甘草汤、苓甘五味姜辛 汤、苓甘五味姜辛半夏杏仁汤、苓甘五味加姜辛杏半大黄汤五方 均为本方之类方。以“咳逆倚息，短气不得卧”为主证。兼有形 寒外感之新病，以小青龙汤散内饮外寒。或兼形寒，或兼头眩胸 闷，咳呕痰水，舌白口淡，脉象弦滑之痼疾，则宜以本方主治。 茯苓桂枝五味甘草汤功专敛肺平冲。苓甘五味姜辛汤主治“冲气 低，更咳胸满”。苓甘五味姜辛半夏杏仁汤主治“水去呕止，形肿 痹”。苓甘五味加姜辛杏半大黄汤主治痰饮而兼“面热如醉状”． 各方以苓甘五味姜辛半夏汤为枢纽，主治痰饮，随证加减。认为 本方实为后世治痰饮众方之祖。[四酉医药，1964，《6，：266] 苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤 (方组、临证参考用量}茯苓12g 甘草6g 细辛9g 干 姜9g 五味子7．5g 半夏7．5g 杏仁7．5g 上7味，以水1000ml，煮取300ml，去滓，分3次温服，每 次服lOOml。 (功效)宣通肺气，化饮祛痰。 (主治)肺寒支饮，痰多清稀，胸闷呕逆，心悸头眩，头面 虚浮，其形如肿，舌苔白腻，脉沉弦滑，尺部无力。 (临证加减) 1。痰饮家平日咳嗽者。此方以栝蒌实代半夏，白蜜为膏， 用之甚效．[类聚方广义] 2．咳嗽用本方效不显时再加桔梗即见效。 3．本方加苓甘五味治阳虚痰饮。 苓甘五味加姜辛半杏大黄汤 (方组、临证参考用量卫茯苓12g 干姜9g 细辛9g 五 味子7．5g 半夏7．5g 杏仁7．5g 甘草9g 大黄9g 上8味，以水1000ml，煮取300ml，去滓，分3次温服，每 次lOOml。 (功效)化饮降逆，清泄胃热。 (主治)寒饮内停，咳嗽痰多，胸满，呕逆，心悸头眩，面 赤口干，小便微黄，大便干燥，舌苔白腻而中心微黄，脉沉滑。 (临证加减) 1．本方加葶苈子治支饮 2．本方加桔梗、化橘红治水饮犯肺。 《外台》茯苓饮 (方组、临证参考用量)茯苓 人参 白术各log 枳实6g 橘皮7。5g 生姜12g 上6味，以水600ml，煮取180ml，分3次温服。 (功效]健脾理气，化痰散饮。 (主治)胸中有痰饮宿水，吐出水后，心下空虚，痞满不适， 短气乏力，不思饮食，苔白微厚或腻，舌质淡红，脉细弱。 (临证加减) 1．若呕吐甚者，加半夏、瓦楞子等以止呕。 2．若食少纳呆者，加神曲、炒谷麦芽、鸡内金等，以消食 化滞。 3．脚气冲心，服本方合吴茱萸汤。 4。茯苓饮的临床应用：认为茯苓饮可用于治疗妊娠恶阻之 初有效，对体力不衰弱，心下部不适，恶心，呕吐，有胃内停水 者较佳。并且可用于治疗慢性胃炎、胃下垂与胃弛缓等见心窝部 有停滞胀满感，吐酸或烧心，叩击心窝部可闻及水音，腹部有动 悸，尿量减少者，效果甚佳。LR方辨证治疗学．重庆：中国科学技术出版 社，重庆分社，1983：65，159J 5。本方去枳实，治风痰气，呕吐水者，名延年茯苓汤。 6．后世之五味异功散、六君子汤等健脾和胃化饮之方，皆 由本方发展者。

原文) 冲气即低；而反更咳、胸满者，用桂苓五味甘草汤去桂加乾姜、细辛，以 治其咳满。(37) ． 苓甘五味姜辛汤方： 茯苓四两 甘草三两 乾姜三两 细辛三两 五味半升 上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三。 (经义阐释) 此承上条，论冲气已平而支饮复动的证治。前述支饮兼冲气上逆的变 证，服桂苓五味甘草汤后，冲气得以平逆，然胸膈中的寒饮尚未去，饮邪内动，胸阳被 遏，肺失清肃，所以出现咳嗽、胸满．此时勿需平冲降逆，而应温肺散寒，蠲饮止咳，故 用桂苓五味甘草汤去桂加干姜、细辛治疗。 (方药评析] 因本证冲气已平，故于桂苓五味甘草汤中去掉平冲降逆的桂枝，加以 功擅温肺散寒，化饮止咳的干姜、细辛，仍用茯苓渗利，以祛邪下出，并取酸收的五味 子与辛开的干姜、细辛相伍，一开一合，有利于肺气的宣降，甘草与茯苓为伍，又可培 土制饮。诸药同用，使寒饮得蠲，胸阳舒展，肺气宣降复常，则咳、满可除。 对于原方去桂的理由，注家众说不一。徐彬认为是桂不能驱脏内沉匿之寒，魏荔彤 认为是桂辛而升举，尤怡认为是桂辛而导气，吴谦认为是桂偏于走表，丹波元简认为 “冲气即低，乃桂之功著矣，故去之”。综合36条与本条的原文，似丹波元简的看法更切 合原意。 (文献选录] 徐彬：冲气即低，乃桂、苓之力，单刀直入，肾邪遂伏，故低也。反 更咳满，明是肺中伏匿之寒未去，但青龙汤已用桂，桂苓五味甘草汤又用桂，两用桂而 邪不服，以桂能去阳分凝滞之寒，而不能驱脏内沉匿之寒，故从不得再用桂枝之例而去 之。唯取细辛入阴之辛热，干姜纯阳之辛热，以泻满驱寒而止咳也。(《金匮要略论注》) 尤怡：服前汤已，冲气即低，而反更咳胸满者，下焦冲逆之气既伏，而肺中伏匿之 寒饮续出也。故去桂枝之辛而导气，加干姜、细辛之辛而入肺者，合茯苓、五味、甘草 消饮驱寒，以泄满止咳也。(<<金匮要略心典>>) 丹波元简：案成无己云：桂枝泄奔豚，故桂枝加桂汤，用五两，以主奔豚气，从小 腹上至心者。今冲气即低，乃桂之功著矣，故去之。沈氏、<<金鉴》并云桂走表，故去之。 非《金匮玉函要略辑义》) 按；徐、尤对本证咳、满的机理，认识相同。但对方中加干姜、细辛的目的，徐注 强调取其辛热，尤注认为藉其辛而入肺。其实，二说合参，更贴切。丹波氏对本方去桂 理由的阐释，切中关键． (临床应用] 治咳嗽：赵氏介绍，本方可用于治疗慢性支气管炎、肺气肿辨属湿 性、痰饮性咳嗽者，证见浮肿，贫血，手足易冷，小便自利，而无发热恶寒、头痛肢酸 等表证。尤氏用本方加味治疗迁延性咳嗽，收效满意。临证使用时，常对本方作如下 扩充：咽痒甚，时有畏风鼻塞，可加苏叶、杏仁、防风；咳甚似喘，应适度加用麻黄以 开之；痰多清稀，宜加桂枝以助温化；如咳呛面红，便秘口渴，宜加大黄、石膏以清之； 如本人或家属曾有结核病史，经服用苓甘五味姜辛汤未效，则于方中加用百部、紫菀，久 咳迁延，或近年常有发作，形神衰惫，宜配服金匮肾气丸，并于证情缓解后再坚持服用 2—3个月。如治朱××，男，67岁。1988年5月12日诊。3月来咽痒咳嗽，甚则伴喘， 痰少而色白，纳可，时有心悸，苔薄白，脉紧而细。体查除两肺呼吸音略粗外，余无异 常，X线胸透无异常发现。此风邪久嵇，痰饮内阻，拟理肺化痰，参苓甘五味姜辛汤进治。 苏叶lOg，杏仁lOg，法夏lOg，桔梗5g，枳壳5g，干姜3g，细辛3g，五味子3g，茯苓 lOg，前胡5g，甘草3g。患者服药5贴，咳嗽明显减少，再服5贴，症状基本消除。又 如治刘××，女，22岁。1989年3月21日诊。咳已有月余，头痛、咽疼、痰多而色白， 口干，唇红，便干。已服麦迪霉素未效。苔淡黄腻，脉弦滑，X线胸透心肺无异常发现。 证属痰饮热化，留连肺家。生麻黄6g，制半夏lOg，杏仁lOg，五味子3g，淡干姜3g，细 辛5g，茯苓lOg，前胡5g，生石膏25g(先煎)，芦根20g，甘草3g，患者服3贴后咳即 止，服完5贴，痊愈。