甘遂半夏汤 --逐水祛痰`散结除满`解痉止痛

甘遂半夏汤 (方组、临证参考用量}甘遂3g 半夏5g 白芍5g 细辛3g 上4味，以水200ml，煮取50ml，去滓，人蜜50ml，再煮 一二沸，顿服之。 现代临证，以甘遂粉2g冲服之。 (功效)逐水祛痰，散结除满，解痉止痛。 (主治] 主证；留饮，胸胁痞满，心下坚硬，腹痛，下利，苔白清舌 质淡，脉沉伏。 副证：呕吐涎沫，背寒，口渴不欲饮。 (临证加减] 1．胸满，饮邪上逆者，加枳实、厚朴泄满。 2．口渴加芒硝清热润下。 3．本方证伴有心下痞硬，按之则痛，咳嗽者与小陷胸汤合 用，但以中病即止。 4。本方主治留饮：方中甘遂、甘草相反之药同用，较十枣、 陷胸诸剂尤峻，故后世鲜有用者。衣宸寰老先生通过多年临床实 践，确认留饮可致泄泻，且多属顽固难愈之久泻，寻常健脾、升 举、分利、固涩、温阳诸法颇难取效，乃根据“有故无殒”，“有 是证用是药”的原则，采用甘遂半夏汤治之，获效甚良．一般药 后泻下水液脓痰之便，常使多年夙疾，一剂顿除；或即转机，稍 事调理而愈。经治凡百余例，疗效稳妥可靠。[金匮诠释．上海：上海 医学院出版社，1986] 5．甘遂半夏汤治小儿百日咳：基本方为甘遂3~lOg，半夏 6--15g，生白芍15~45g，甘草3－lOg，蜂蜜适量。甘遂与半 夏、生白芍与甘草分别煎取药液，混和后再加蜜等量，微煎以沸 为度，频频服下，一日尽剂。方中甘遂、半夏荡涤痰饮；白芍、 甘草补气敛阴，调和营卫而解痞；蜂蜜缓和甘遂之毒性，润肺止 咳。诸药合用，祛邪而不伤正，补虚而不恋邪。虽然甘遂、甘草 有相反之忌，但本方之妙也正在于此。甘遂性猛，善长驱直人， 直达病所；甘草性缓，善留中州．二药合用，一缓一急，相反相 成，则顽痰尽去。吾师应用多年而未见有任何毒副作用，其用药 之关键在于四药分煎，且蜂蜜用量与煎液相等。临床用之，每收 桴鼓之效。 6。甘遂治胸腔积液：用生甘遂为末，每日每1. 5—2g， 冲服(用散剂，不能人煎)，连续服用7-20日，以逐胸水，服 用本品后，大便稀溏成水样，但量不多，每日2—3次为度，如 此，一般不影响水电解质紊乱，不必停药，只要掌握好剂量，就 安全、有效。在辨证治疗观察中认为配合温运脾阳，宣发肺气， 因势利导，驱除饮邪，可增强逐水之力，促其病灶愈合。[中药通 报，1987，(5)：572 ’ 7．“本草明言十八反”对《金匮》方甘遂半夏汤中遂草同方 认识。．方中之甘遂与甘草历来被认为二药相反，属于配伍禁忌。 但张仲景的甘遂半夏汤二者同用。这种配伍方剂，前代医家为 “激怒药性，促进疗效”。如尤在泾说，正是“欲其一战而留饮尽 去，因相激而相成”。又如《续名医类案》记载吴孚先之验“取 其性之相反，使自相攻击，以成疏瀹决排之功”。可见该方曾经 历来医家临床验证，具有卓越疗效，说明十八反中有些药物的配 伍并非绝对不能用。从近代的实验研究来看，据崔珉等报道，甘 遂与甘草配伍，如果甘草量等于或小于甘遂量，则无相反作用， 有时还减轻甘遂的副作用；但如果甘草量大于甘遂量，则有相反 作用。前人总结“十八反”是在用药的经验总结，无论是偶然巧 合，还是普遍规律，都是从实践得来，应予重视，因为不能排除 用药后产生不良反应的可能。而甘遂半夏汤的这种相反同方的方 剂，应在充分把握方证的前提下，利用“大毒之药”去攻“大毒 之疾”；并在煎法、药量的比例等问题上慎重方可。不必冒陶弘 景所说“强在相憎，苟令共事”的风险。 8．芍药、甘草。治留饮心下硬满挛急，名芍药甘草汤。[伤 寒论] 9．甘遂、大黄、芒硝。用于水饮与邪热互结于胸腹之间， 症见大便于燥，心下痞硬，拒按之结胸热实证，名大陷胸汤。仁伤 寒论] 10．甘遂、巴戟各4g，面粉20g。白开水送服，每日 3次。 4月一1岁者，每次0．5g；1-3岁者，每次1g；3—6岁者，每 次L 5g；6—10岁者，每次2g．治百日咳。气虚阴虚、脾胃虚 弱或合并肺炎者慎用，名苴遂散。 11．甘遂2—3分(冲)，木香、桃仁、牛膝各9g，赤芍 15g，厚朴15-30g，大黄9 (后下)。水煎服。功能攻水逐,---24g 饮，活血化瘀。治重型肠梗阻，肠腔积液较多者，名甘遂通结 锤。

原文] 病者脉伏，其人欲自利，利反快，虽利，心下续坚满，此为留饮欲去故也， 甘遂半夏汤主之。(18) ． 甘遂半夏汤方： 、 甘遂大者三枚 半夏十二枚(以水一升，煮取半升，去滓) 芍药五枚 甘草如指大 一枚(炙)，一本作无。 上四味，以水二升，煮取半升，去滓，以蜜半升，和药汁煎取八合，顿服之。 (经义阐释] 此论留饮的证治。本条留饮证候有脉伏、欲自利、利反快、心下续坚 满。大凡脉伏，多寓示邪实在内，如痉病见伏弦，脉积病见沉伏细脉。本证由于饮邪久 留，深结在里，阻遏血脉，故见脉伏。“欲自利者，不由外感内伤，亦非药误”等原因而 出现大便溏泄，或泻下。“利”有虚实之分，其区别的要点在于泻下物的性质及其泻后的 反应。若脾肾虚寒下利，当下利清谷，泻后必然神疲体倦，而本证未见下利清谷，且泻 后反觉周身畅快。这是因为体内留积饮邪随大便而去，郁阻的气机暂时得以舒展的缘故。 “虽利，心下续坚满”，意指虽然大便溏泄或泻下，但心下仍然感觉坚实痞满。此处一个 “续”字寓有深意，一是说明未利前就有心下坚满之症，二是说明饮虽随“利”而去，但 却未得尽去，并有新饮复结于心下膈间。可见，本条“留饮欲去”的根据是“欲自利，利 反快”，其原因则是正气未至大虚，故欲驱邪外出。然毕竟饮邪久留结牢，难以自去，亟 需借助药物的帮助，故用甘遂半夏汤主治之。 对于本证饮留的部位，注家略有分歧，如赵以德、李认为是饮留中焦，高学山认 为是饮在胸胁、胃脘、肠间，曹颖甫认为饮留膈上。诸见都有所据，但似以赵、李之见 尤妥。 (方药评析) 本证既为饮留不去，且邪实正未虚，尚有驱邪外出之势，故宜因势利 导，逐饮开结，方用甘遂半夏汤。“留者行之”，故取甘遂攻下逐饮，导邪从大便而去，为 君药；“结者散之”，遂用半夏散结化饮降逆，且甘遂下行之力，为辅药；。芍药除痹以疏 通血络，为佐药；因君药甘遂峻猛有毒，所以有甘草、白蜜和中缓急，既能顾护脾胃， 又能抑缓药毒，用作使药。本方采取“顿服之”，意在因势利导，藉峻猛之剂一举尽驱 留饮。 因为甘遂与甘草被后世医家列入十八反之中，所以对于本方甘遂与甘草同用的问题， 注家解释不一。一种认为是藉二药相反之性加强攻饮之力，如尤怡云“盖欲其一战而留 饮尽去，因相激而相成也”，李玮西亦云“甘遂与甘草性相反，今并用之，反则使二药自 相攻击，水饮自排荡而去矣”。徐彬、徐灵胎亦持此见。一种认为是为了缓解甘遂之性急， 如赵良仁云“甘草缓甘遂之性，使不急速，徘徊逐其所留”，李、程林皆同此见。高学 山更云：“甘遂性急，甘草性缓。相反者，言其缓急之性也。俗解谓二药自相攻击。谬 甚”。以上看法表明诸家都不否认甘遂与甘草可以同用，只是对同用的理由有所分歧．诸 说似各有道理，然而若根据本证的病情特点，则以第一种观点似乎更妥。但是甘遂毕竟 峻猛有毒，而且后世医家所言十八反亦非凭空而言，故应注意其煎服法。陆渊雷云：“据 《干金》，盖甘遂、半夏同煮，芍药，甘草同煮复以蜜和二药汁再煮也。本草谓甘遂反甘 草，此煮法似有深意，当遵用之。”全国高等中医院校二版、五版教材也都认为此煎煮法 较为安全。可供参考。此外，《类聚方广义》认为“此方之妙，在于用蜜，故若不用蜜， 则不特不效，且暝眩而生变，宜遵守古法。”此说虽有一定的道理，但临床也有不用蜜而 未见“瞑眩而生变”者，故不可拘泥之。 (文献选录) 徐彬：仲景谓脉得诸沉，当责有水。又曰：脉沉者，为留饮。又曰：脉 沉弦者，为悬饮。伏者亦即沉之意，然有饮而痛者为胸痹，彼云寸口脉沉而迟，则知此 脉字指寸口矣。欲自利者，不由外感内伤，亦非药误也。利反快，饮减人爽也。然病根 未拔，外饮加之，仍复坚满，故曰续坚满，虽坚满而去者自去，续者自续，其势已动，故 曰欲去。甘遂能达水所而去水，半夏燥水；兼下逆气，故以为君，乘其欲去而攻之也。甘 草反甘遂而加之，取其战克之力也。蜜能通三焦，调脾胃，又制其不和之毒，故加之。利 则伤脾，故以芍药协甘草以补脾阴，固其本气也。(<<金匮要略论注》) 程林：留者行之，用甘遂以决水饮，结者散之，用半夏以散痰饮，甘遂之性直达，恐 其过于行水，缓以甘草、白蜜之甘，收以芍药之酸。虽甘草、甘遂相反，而实有以相使， 此约之法也。《灵枢经》曰“约方犹约囊”，其斯之谓与。(《金匮要略直解》) 魏荔彤：病者脉伏，为水邪所压混，气血不能通，故脉反而不见也。其人欲自利，利 反快，水流湿而就下，以下为暂泄其势，故暂安适也。然旋利而心下续坚满，此水饮有 根蒂以维系之，不可以顺其下利之势而为削减也。故曰：“此为留饮欲去故也”。盖阴寒之 气立其基，水饮之邪成其穴，非开破导利之不可也。(《金匮要略方论本义》) 曹家达：卒病、宿疾之不同，一辨于脉，一辨于证。如本条所云其人欲自利，利反 快，此为留饮欲去，其与系在太阳之暴烦下利、日二十余行，脾家实，腐秽当去者何异； 然何以下利之太阴证不治自止，此何以虽利而心下续坚满?且太阴自利之证，其脉浮缓， 此证何以脉伏?要不可不辨也。盖湿本粘滞之物，太阳寒水与太阴寒湿并居，虽为痰饮 所同。而太阳伤寒内传太阴，为日未久，其病根浅，故脉见浮缓。痰饮之病，以积日而 后成，其病根深，故其脉见伏，伏之言沉也。病根浅者，但见下利，水湿已并入肠，故 不治而自愈。病根深者，当下利而水湿之留于膈上者，复趋心下，故心下续见坚满，而 必待甘遂半夏汤以因势而利导之。方中甘遂三枚，半夏十二枚，所以去水。芍药五枚，炙 甘草一枚，所以疏通血络而起沉伏之脉。盖脉伏者，水胜而血负也。药去滓而和蜜者，欲 其缓以留中，使药力无微不达，并取其润下之性，使内脏积垢易去也。此甘遂半夏汤之 义也。(《金匮发微净) 按：以上注家各具特色，徐彬分析证候颇明晰，程林解析方义较精，魏注释病机与 治法甚当，曹注论辨证则详。 (临床应用] (1)治留饮、痰湿证(包括头痛、胃脘痛、腹胀满或胀大久泻等症)： 汪氏，治疗1例留饮结胸，患者温××，52岁。患者好饮冷水，四肢关节常感酸痛。偶 因自利数日。疑为虚寒，服过白糖炖菜油老酒，遂泄利后重，心下痞满。某医院谓其食 积热滞，与服楂柚枳朴消导之品。未见好转，又与大黄黄连泻心汤，症状加剧。诊见少 腹至心下痞胀痛，拒按，心中懊侬，起卧不安，大便秘结，口渴，舌燥苔黄，脉寸浮关 沉。辨证为留饮结胸，以大陷胸汤加减之剂。三诊之后，日有利下，精神畅快，痞满大 减。四诊之时予甘遂半夏汤(甘草3g，半夏6g，白芍6g，白蜜30g，甘遂3g研末，再 煎顿服)投之。服药后心中烦躁，懊侬加剧，四小时后，续得快利，满痛顿减。口渴，后 重若失。3天后又进l剂，心中懊侬比前服更甚，食后3。分钟，突然倾吐清水数碗。诸 症悉平．惟心下痞块还未全消。《内经》云“大积大聚衰其大半而已，谷肉果菜食养尽 之”。停药调养，半月后随访，痞消便畅，康复如常。衣氏用本方治疗1例久泻，效果 良好。高某，女，32岁。1968年5月，因产后体弱缺乳，自用民间方红糖、蜂蜜、猪油 各四两，合温顿服，由于三物过腻，勉强服下2／3，其后即患腹泻。医院诊为神经性腹泻， 中西医多方治疗未效。1971年3月4日初诊。面色苍白无华，消瘦羸弱，轻度浮肿，体 倦神怠，晨起即泻，日三五行。腹泻时无痛感。心下满痛，辘辘有声，短气，口干不饮， 恶心不吐，身半以上自汗，头部尤著。脉沉伏，右脉似有似无，微细已极，右脉略兼细 滑之象，苔白滑，当时误以为此证久泻脱阴伤阳，即用六君子汤加减，重用人参，以为 中气复健，证或可挽，不料服后转甚。复诊：药后心下满痛益增。腹泻加剧。达日十余 行。衣老诊之，分析为留饮致泻，其根据有五：一是其正虽虚。然必有留饮未去，故补 其正，反助其邪，所谓虚不受补也。二则心下满痛拒按，是留饮结聚属实；三则口虽干 不欲饮，属饮阻气化。津不上潮；四则身半以上自汗，属蓄饮阻隔，阳不下通，徒蒸于 上；五则脉沉伏而左兼细滑，是伏为饮阻，滑为有余，里当有所除。细询患者，泻后反 觉轻松，心下满痛亦得略减，继则复满如故。如此反得作痛。痛苦非常。乃根据《金匮。痰 饮咳嗽病篇》中“病者脉伏，其人欲自利，利反快，虽利，心下续坚满，此为留饮欲去 故也，甘遂半夏汤主之”，定峻下留饮一法，用甘遂半夏汤：甘草J0g，半夏10g，白芍 15g，甘遂3．5g，蜂蜜150g，1剂。先煎甘草、半夏、白芍，取汤100ml合蜜，将甘遂研 末兑入，再微火煎沸，空腹顿服。三诊：药后腹微痛，心下鸣响加剧，两小时后连泻7— 8次。排出脓水样便，泻后痛楚悉去，自觉三年来从未如此轻松。后竟不泻，调养一月 康复。 (2)治腹水、心包积液：张氏用本方加减治疗1例血吸虫病肝硬化腹水。患者因 血吸虫病肝硬化腹水两年，形体消瘦。腹大如鼓，腹围98cm，恶心欲呕，大便秘结，小 便不利，苔白腻，脉沉弦。方用党参、大戟、车前子(包煎)、白术、大腹皮、半夏各lOg， 甘遂、桂枝各6g，茯苓12g，甘草5g。大枣5枚。此方加减，连服20剂，腹水全消。腹 围74cm，余症亦大都缓解。李氏用甘遂半夏汤化裁治愈l例肺心病腹水，患者徐某， 患肺心病伴腹水年余，用强心利尿剂后病情反而加剧，中医辨证属脾肾两虚，痰饮内阻。 元气欲脱，故以甘遂半夏汤化裁：人参15g，甘草3g，煎汤送服甘遂蜜丸3克。服后二 便通畅，继以八味丸固其本。经治月余，诸症消失。随访六年余，未见复发。张氏“”曾 治1例心包积液，患者谷某某、男、50岁，干部。1978年4月28日突然出现晕厥，胸 闷，忧虑不安，频繁呃逆，哕声响声，吞咽困难，脉搏微弱，心率加快，心音遥远，深 呼吸时收缩压下降2．OkPa(15ram)。西医诊断为心包积液。以强心、利尿，解痉等西药 治疗2周后，病情仍不缓解，遂请中医治疗。于5月10日初诊。患者形体丰盛，面色黧 黑，哕声频繁而响亮，头昏目眩，神疲，耳鸣，吞咽困难，胸腹坚满，大便自利，利则 胸腹坚满稍减，舌体肥大占满口腔，神疲，耳鸣，吞咽困难，胸腹坚满，大便自利，利 则胸腹坚满稍减，舌体肥大占满口腔，苔白滑，口腔内有腐败味，脉沉弦。此乃痰饮留 伏胃肠之间，治以攻逐利导，拟《金匮》甘遂半夏汤加味：甘遂9g、半夏12g、白芍24g、 甘草6g。上4味研末为散，晨起以药末3g许，姜汁3滴，竹沥1O滴，水30ml兑服，频 频咽下。服后仅25分钟，患者觉胸前发热，腹部空荡，少腹坠胀，少顷泻下恶臭物两痰 盂，全身染梨汗出似油状，全身变爽，哕逆平息，胸腹已无坚胀感。泻后，患者出现嗜 睡，息促，懒言无力，乃以人参9g，五味3g，麦冬lOg，频频咽下，救其气阴。5月13 曰2诊：舌淡苔白滑，脉沉细，四肢欠温，畏寒，纳谷不香。此为攻导后，阳气尚未振 复之候，方以附子理中汤加减。红参9g，白附片15g，白术15g，干姜9g，甘草3g。服 3剂，患者已出院。几个月后在门诊相见，除大便偶尔不畅，易患感冒外，其余均正常。 张氏体会，临床使用本方，除应具备符合留饮病机的心下坚满，脉伏，利反快，虽利，心 下续坚满等症外，还应有哕逆，头重，耳鸣，心悸等，该案中舌体肥大，舌苔白滑亦是 其重要指征。 ， (3)治百日咳：刘氏介绍杜德明先生以本方治疗小儿百日咳200例(男112例，女 80例)，年龄半岁至7岁。均以阵发性、痉挛性咳嗽，咳后有特殊的吸气吼声为特征。方 药：甘遂3一lOg，半夏6—15g，生白芍15~45g，甘草3一lOg，蜂蜜适量。煎服法：甘 遂与半夏，生白芍与甘草分别煎取药液。混合后再加蜜等量，微煎以沸为度，频频服下， 一日尽剂。治疗结果：治愈160例，显效40例。疗程l一3天。杜氏体会，本方中甘遂、 甘草虽有相反之忌，但应用多年却未见有任何毒副作用，而其用药之关键在于四药分煎， 且蜂蜜用量与煎液相等。 (4)治肾积水、肾炎、尿毒证：霍氏等用甘遂半夏汤为主治疗肾积水19例，其中 发病时间最长的3个多月，最短的1天；泌尿系结石患者9例，泌尿系感染患者6例。慢 性肾炎l例，肾结核1例，输尿管畸形l例，单侧发病17例。双侧发病2例。基础方： 醋制甘遂末l。4g(冲)，制半夏lOg，白芍药lOg，炙甘草lOg，桂枝lOg，茯苓15g，白 术15g，白蜜15g，(兑入调服)。加减：小便不利加荆芥穗12g，小便欲利而不利者加桔 梗10g；大便不通加大黄7g(后下)；腰膝酸软沉重者加黄芪30g，牛膝15g。结果：治 愈12例，好转5例，无效2例，总有效率89．47％。用药时间最长的54天。最短的5天， 平均用药天数24天。张氏治l例慢性肾炎急性发作者，全身浮肿，小便滴沥量少，腹 胀胸满，肠中漉漉有声，便后为快，呕吐痰涎，吐后则舒．舌尖略红，苔黄厚，脉沉弦 有力。辨为痰饮，用甘遂半夏汤加减，l剂后溲量明显增加，浮肿稍减，余症得除。张氏 体会，方中甘草(16g)倍甘遂(8g)，故收到如此好的逐水效果。王氏用本方治疗1例 尿毒症。患者有高血压病史4年。病发10天，周身浮肿，尿少，如洗肉水样，便溏，频 数而尿少。经西医治疗，无明显好转。后病情发展，血压升高出现腹水，周身浮肿加重。 诊其舌红，苔黄腻，脉弦紧有力，略数。予甘遂半夏汤加椒目，药进3剂后，血压下降， 除足跌微肿外，周身尽消。 (5)治肝癌：夏氏介绍，用本方治肝癌。颇有功效。患者向××，男，5l岁。发 现胃脘包块二周，于1987年3月1日就医。证见形体消瘦，神气不爽，心下扪及鸡蛋大 包块一枚，卵圆，质硬，无触痛，推之不移，饮食二便尚可。病前无肝胆病史，有十余 年咳喘、脘腹疼痛史。嘱转诊上级医院。二周后，经重庆医科大学、三军医大附属医院 AFP、CT、B超、肝扫描确诊为肝左叶巨块型肝癌，伴门脉转移。复诊时肿块增至拳头 大，腹皮急，按之濡，如囊裹水、形瘦神萎，饮食锐减，舌瘀红，苔白黄，脉弦滑数。收 入住院。西药间断常规补液、保肝、支持、对症治疗；中药以醋制甘遂、甘草各lg，半 夏、五灵脂各15g，白芍、白蜜各60g，红参6g，枳实、白术各30g为主方随证出入，每 2日一剂，水煎，日3服。甘遂分吞，白蜜兑汁，兼用甘遂末适量调药汁外敷肿块。住院 6月余，肿块无明显增长，病情进展缓慢。后因膨胀便血，家属将实情相告，病情迅速恶 化，自动出院。从发现肿块至死亡，历时7月余。 (现代研究) 据李春响等实验观察，利用甘遂半夏汤的水提取液(浓度为100％)， 进行家兔利尿实验，以每公斤体重给药lml。结果在药后30分钟时，5分钟内的尿液与 用药前5分钟内的尿液比较，无明显增加，但在1小时后，5分钟内的尿量与用药前5分 钟内的尿量比较。有显著的增加作用，提示甘遂半夏汤对家兔有显著的利尿作用。