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温胆汤这个方是个常用方，出自《三因方》，《三因方》的温胆汤是根据唐代《千金方》的温胆汤转化过来的。 它的方名温胆，从整个温胆汤组成来看，由于二陈汤加枳实、竹茹以后，偏一点凉，但凉性也不是很重，是偏一点凉。那它怎么叫温胆呢？而有的解释这个温，认为这个温是和胆，“温是和也”，是和的意思，是一种协调平衡的意思。我前面讲“和法”时曾经提到过，“和”这个字在古代是一个协调平衡的意思，是一个哲学名词。 “温”，作为温，人们过去概念，一年四季寒热温凉，认为温是作为人们生活最好、最理想的温度，这种状况，不等于说寒热温凉你找一个中介点，一点温度没有，不是这个，而温是最适合的词，所以最平衡协调理想这个状况，张仲景说，“病痰饮者，当以温药和之”，“温药和之”，“温，和”，这里的温有和的意思，调和的意思。那这个方调和什么呢？通过祛痰，调和胆胃。 从病机来说，主治证候胆郁痰扰证。 胆气有郁滞，由情志不遂引起胆气郁滞，有一定的精神因素，然后气机郁滞，气郁就生痰，那痰阻滞中焦，胆胃不和，就有胆胃之气上逆，那胆胃这两者在这个证候形成当中往往是相互影响的，“胆者，中正之官，决断出焉”，和情志这些有一定关系。情志影响肝气不舒，胆气也可以郁滞，胆郁以后气机不畅，气滞生痰，这里气郁生痰了，那痰阻滞，胃气可以不和，所以临床表现，胆为邪扰，痰浊上逆，胆胃不和反应，胆怯易惊，往往心中容易惊恐，所以叫容易惊醒，加上胆郁之后气郁生痰，痰气郁滞化热，有一定的痰热，痰热扰乱心神，可以心烦不眠。所以这个方经常用来治失眠，痰热型失眠。作为胃来讲，“脾为生痰之源”，痰浊之气上逆引起上部，痰气上逆，头眩心悸，呕恶（呕吐恶心），呃逆，都是胃气上逆。当然这个方，可以用于痰证，如果属于胆郁痰扰这一类，由痰热类型（引起）的癫痫”代，它也通过清化痰热可以治疗，所以主治当中看起来涉及比较复杂，有情志方面的胆怯易惊啊、心烦不眠啊，由痰气上逆引起的头眩心悸，呕恶，呃逆，以及癫痫这一类。从舌象、脉象来看，舌苔白腻，脉弦滑，苔白腻是说明痰量较多；脉弦滑，既有痰湿的问题，痰湿为患，又有气机郁滞，肝胆气机郁滞。所以温胆汤证，它并不是一定以咳痰为它主治证候，但痰是它的致病之因，是一种胆郁痰扰，胆气上逆，胆胃不和这种证候。 从温胆汤证的病机分析来看，它是胆郁痰扰证。它证候分析呢，集中反应在以无形之痰为患，这个为主。 痰有有形之痰和无形之痰两大类。有形之痰，往往是以从肺咳出来，随着肺气上逆咳嗽，咳出的这个排泄物为主；无形之痰是在证候反应上。所以我们这里所提到的胆郁痰扰引起胆怯易惊，心烦不眠，以及呕恶呃逆、头眩心悸、癫痫这些都属于一种无形之痰为主的范围。所以这个温胆汤在临床用得比较广泛，对于痰热引起有形之痰也有作用，但临床上更多的应用于无形之痰。 根据这个病机分析啊，我们来看看它这个治法和这个方的功用。从这个原因来讲，根本的还是痰。所以要理气化痰。由于痰郁造成了这种胆胃不和。要清胆、利胆、和胃。从温胆汤这个构成来讲，微微偏凉，《三因极一病证方论》的这个温胆汤，我们前面谈到偏凉的。当在这个用量的这个灵活运用和配伍呢，它可以调整的，或者减少凉性，或者增加这种清热力量。所以现在把它治疗痰热，相比之下用的比较多。 方里的君药是半夏和竹茹。因为这个方仍然是在二陈汤、燥湿化痰二陈汤的基础上发展来的。半夏呢，燥湿化痰力量较强，但是辛温的，和竹茹同用以后，竹茹它偏寒凉，可以清热化痰。同时它有利胆作用，又有和胃作用，所以对于胆胃不和，这种偏于痰热的比较适宜。这两者联用之后呢，加上后面加了枳实，全方就偏凉。臣药是陈皮和枳实，陈皮仍然是理气化湿，和半夏相配体现了治痰先治气，气行痰自消这个原理，是治痰的一个常用的配伍组合。枳实呢，可行气、降气，可以导滞，也有清热作用，所以和竹茹相配，对于全方清化痰热、消痞、导滞有协助作用。佐药呢这里分为两组。用茯苓，仍然是二陈汤原方里的含义，茯苓在这里呢，一个健脾治疗生痰之源，一个它能够渗湿，能够协助半夏的燥湿呢，增加化痰力量，脾为生痰之源啦。一方面呢茯苓还擅长于平冲逆逆，降水气之上逆。在这里呢，刚才证候分析我们分析到，它涉及到一个痰气凌心，痰气上逆、凌心，上干清阳、头晕目眩，心悸，所以茯苓这个能够平冲降逆呢，有助于和竹茹、枳实配合，有助于能够降痰气，它治疗很多精神系统疾病，也是靠的这个机理。生姜、大枣在这里啊，主要调和脾胃，生姜配合半夏，两个既有相须，有助于和胃降逆，有助于化痰，又能够相制，消除半夏的一些毒性。大枣能够补脾，和甘草联用呢，主要能够补脾胃，考虑脾为生痰之源，而且防止温燥之品伤中焦，这是甘草又可以作为使药调合药性。整个这个方体现了这个理气化痰，和胃利胆，当然过去很多教材上也提到了理气化痰、清胆和胃。这要看你的用量把握，如果使这个方凉性突出，治疗痰热，现在临床用的很多，用它清化痰热为主，那就竹茹、枳实量增大。这是这个灵活应用的范畴了。 临床应用辨证要点：心烦不寐，这用来反应一个精神的，精神方面疾患的一个代表。痰热扰心，造成心烦不寐，痰热随着痰气上逆了，这个眩悸、呕恶，也是痰气上逆造成眩晕、心悸、呕吐、恶心。痰气上逆，胃气不和，苔白腻，脉弦滑，这是反应白腻，痰湿较重；弦滑呢，在这里反应的是既有胆胃不和这种痰浊内涌。 随证加减：如果说热邪显著，特别心热较重，心烦严重，加黄连，这个名称就叫黄连温胆汤。同时也可以加栀子、豆豉，配了栀子豉汤呢，可以有助于清热，清热宣发，解除胸中的烦热；如果属于痰热扰心，属于失眠，那可以加安神药，远志、琥珀粉，结合进去。惊悸，温胆汤在临床治疗阵发性心悸，是用得很多的，报道很多的，可以加珍珠母、龙骨、牡蛎，珍珠母、龙骨、牡蛎镇惊安神；如果说呕吐呃逆，就胃气上逆比较突出，那这个方里呢，可以加苏叶。苏叶，大剂量苏叶是解表发散，中等剂量的往往侧重在理气，小剂量的可以解郁、可以解郁。用苏叶中等剂量，或者苏梗，它主要呢可以理气，有和胃作用。枇杷叶是个降气的作用，能够降肺气，也有和胃作用。旋覆花，擅长于降胃气之上逆，这个在旋覆代赭汤里大家可能还记得，它可以治疗噫气不足，心下痞、噫气不足，也就胃气上逆。所以在这里呢，就遇到如果痰浊停滞，引起痰气上逆，造成胃气不和。呕吐、呃逆，可以进行这样的加味。如果眩晕比较突出，痰浊上犯引动风邪，这也是内风的一类，加天麻，可以平肝息风，钩藤也是一个息风的要药，这在前面的治风剂呢，我们讨论过天麻钩藤饮，是以天麻、钩藤为君药的。天麻钩藤饮治疗现代高血压的这个头痛、眩晕、失眠啊，也是利用这两味药的息风作用。所以如果痰浊上逆，引起动风，那我们可以两个结合呢，解除这个风痰问题。癫痫一般认为和风痰有关，癫痫、抽搐和风痰有关，可以加擅长于清热化痰、祛风痰的胆星、钩藤、全蝎，全蝎还能有比较强的镇惊作用。这是温胆汤在临床随证加减里边较多使用的一些方面。 根据邓中甲讲方剂学整理 |
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