《方剂学》学习笔记293

第十六章 祛痰剂/ 燥湿化痰/温胆汤（理气化痰，和胃利胆）

 温胆汤

（温胆汤 《三因极─病証方论》

【组成】半夏汤洗七次  竹茹  枳实麸炒，去瓤，各二两（各60克） 陈皮三两（90克） 甘草一两（30克），炙   茯苓一两半（45克）

【用法】上锉为散。每服四大钱（12克），水一盏半，加生姜五片，大枣一枚，煎七分，去滓，食前服（现代用法：加生姜5片，大枣1枚，水煎服，用量按原方比例酌减）。

【功用】理气化痰，和胃利胆。

【主治】胆郁痰扰证。胆怯易惊，头眩心悸，心烦不眠，夜多异梦；或呕恶呃逆，眩晕癫痫。苔白腻，脉弦滑。

笔记者摘自《方剂学》新世纪一版）

   温胆汤是常用方，就是说它是以基础方，二陈汤基础上发展来的，但是我们现在说这个温胆汤，你不能完全就是说，温胆汤利用了二陈汤发展而来，这也不能简单这样看待。

   因为这个温胆汤，我们这个教材出处写的是《三因极─病証方论》，现在这个方组成，是《三因方》上的组成。但《三因方》的温胆汤是根据唐代《千金方》的温胆汤转化过来的。

   这个方，人们对它的方名“温胆”有疑问，从整个温胆汤组成来看，由二陈汤加枳实、竹茹以后，偏凉，但凉性不是很重，是偏一点凉，那它怎么叫温胆呢？

   有的解释这个温，认为这个温是“和”的意思，是一种协调平衡的意思。

   我前面讲“和”法时曾经提到过，

 @“和”字在古代，是协调平衡的意思，是一个哲学名词。

 @“温”，人们过去概念，一年四季寒热温凉，认为“温”是人们生活最好、最理想的温度，这种状况。它不等于寒热温凉你找一个中介点，一点温度没有，不是这个。而温是最适合的词，所以最平衡协调里想这个状况。

   张仲景说“病痰饮者，当以温药和之。”温药和之，“温”“和”，这里的温，有和(调和)的意思。

   那温胆汤调和什么？

   通过祛痰，调和胆胃。所以从病机来说，主治证候病机说它“胆郁痰扰证”。那这里说情志不遂，引起胆气郁滞，有一定的精神因素。然后气机郁滞呢，气郁就生痰，痰阻滞中焦，胆胃不和，胆胃之气上逆。胆胃这两者，在这个证候形成当中，往往是相互影响的。

*“胆者，中正之官，决断出焉”。和情志这些有一定关系。情志影响，肝气不舒，胆气也可以郁滞。胆郁以后，气机不畅，气滞生痰，这里气郁生痰了。那痰阻滞，胃气可以不和，所以临床表现，

 @ 胆为痰扰，痰浊上逆，胆胃不和反应，胆怯易惊，往往心中容易惊恐，所以容易惊醒。

 @ 加上胆郁之后气郁生痰，痰气郁滞化热，有一定的痰热，痰热扰乱心神，可以心烦不眠，所以这个方常用来治失眠。痰热型失眠。

* 对胃而言，脾为生痰之源。

 @ 痰浊之气上逆，引起上部，头眩心悸，呕恶(呕吐恶心)，呃逆，都是胃气上逆。

* 当然这个方可以用于痰证。

 @ 如果属于胆郁痰扰这一类，痰热类型的癫痫，它也通过清化痰热可以治疗。

   所以主治当中看起来涉及比较复杂，

有情志方面的胆怯易惊，心烦不眠，

有痰气上逆引起的头眩心悸，呕恶，呃逆，

以及癫痫这一类。

* 舌脉，舌苔白腻，脉弦滑。

 @ 苔白腻说明痰量较多，

 @ 脉弦滑，既有痰湿的问题，痰湿为患，又有气机郁滞，肝胆气机郁滞。

   所以温胆汤证，并不是一定以咳痰为它主治证候。但痰是它的致病之因，是一种胆郁痰扰，胆气上逆，胆胃不和这种证候。

   我们刚才简要进行了温胆汤主治证候的病机分析。关于它的功用，治法的归纳，我们休息一下，继续讨论。

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   上节课讨论到温胆汤证的病机分析，证候分析，从温胆汤证的病机分析来看，它是胆郁痰扰证。证候分析集中反映在以无形之痰为患，这个为主。

   我们前面在概述里曾经讨论了，痰有有形之痰和无形之痰两大类。

* 有形之痰，往往是以从肺咳出来，随着肺气上逆，咳嗽，咳出的排泄物为主。

* 无形之痰，是在证候反应上。

   所以我们这里所提到的，胆郁痰扰，引起胆怯易惊，心烦不眠。以及呕恶呃逆，头眩心悸，癫痫，这些都属于一种无形之痰为主的范围。

   这个温胆汤在临床用得比较广泛，对于痰热引起有形之痰也有作用。但临床上更多的应用用于无形之痰。

   功用：理气化痰，和胃利胆。

   根据这个病机分析，我们来看看它这个治法和这个方的功用。从原因来讲，根本的还是痰，所以要理气化痰，由于痰郁造成了这种胆胃不和，要清胆、利胆、和胃。

   从温胆汤的构成来讲，微微偏凉。《三因极─病証方论》的这个温胆汤，我们前面谈到偏凉的。当在这个用量的灵活运用及配伍，它可以调整的，或者减少凉性，或者增加清热力量。所以现在把它治疗痰热，相比之下，用得比较多。

   我们下面看它的方解，怎么体现出理气化痰，清胆和胃这种作用呢？

   这个方里的

* 君药，半夏、竹茹

   温胆汤仍然是在二陈汤，燥湿化痰二陈汤的基础上，发展来的。

 @ 半夏，燥湿化痰力量较强，但是辛温的。

 @ 竹茹偏寒凉，可以清热化痰，同时它又利胆、和胃。所以对于胆胃不和，这种偏于痰热的比较适宜。 

 @ 半夏竹茹连用之后，加上后面加了枳实，全方就偏凉。

* 臣药是陈皮和枳实，

 @ 陈皮理气化湿，

   和半夏相配，体现了治痰先治气，气行痰自消这个原理，是治痰的一个常用配伍组合。

 @ 枳实呢，可行气、降气，可以导滞，也有清热作用。

   和竹茹相配，对于全方清化痰热、消痞、导滞，有协助作用。

* 佐药这里分为两组：

 1. 茯苓，仍然是二陈汤原方里的含义。

   茯苓在这里，

  # 一个健脾治疗生痰之源，脾为生痰之源。

  # 一个能够渗湿，协助半夏的燥湿，增加化痰力量。

  # 一方面茯苓还擅长于平冲逆逆，降水气之上逆。

   在这里，刚才证候分析我们分析到，它涉及到一个痰气凌心，痰气上逆凌心，上干清阳，头晕目眩，心悸。所以茯苓这个平冲降逆，和竹茹、枳实配合，有助于能够降痰气，它治疗很多精神系统疾病，也是靠的这个机理。

 2. 生姜、大枣

  # 生姜大枣在这里啊，主要调和脾胃。

  # 生姜配合半夏，两个既有相须，有助于和胃降逆，有助于化痰。又能够相制，消除半夏的一些毒性。

  # 大枣能够补脾，和甘草联用，主要能够补脾胃，考虑脾为生痰之源。而且防止温燥之品伤中焦。

* 甘草作为使药，调和药性。

   整个方体现了理气化痰，和胃利胆，过去很多教材也提到了，理气化痰，清胆和胃，这要看你的用量把握。

   如果使这个方凉性突出，治疗痰热，现在临床用的很多用它清化痰热为主。那就竹茹、枳实量增大，这是灵活运用的范畴了。

  临床运用辨证要点(使用基本依据)

* 心烦不寐，眩悸呕恶，苔白腻，脉弦滑。

 @ 心烦不寐，用来反应一个精神方面疾患的一个代表，痰热扰心造成心烦不寐。

 @ 痰热随着痰气上逆，眩悸呕恶，也是痰气上逆，造成眩晕、心悸、呕吐、恶心。痰气上逆，胃气不和。

 @ 苔白腻，脉弦滑。

  这苔白腻，反映痰湿较重。

  脉弦滑反应的是既有胆胃不和这种痰浊内涌。

   随证加减时候

* 如果说热邪显著，特别心热较重，心热严重，加黄连。加黄连后，这个名称就叫黄连温胆汤。

 @ 同时也可以栀子、豆豉。配了栀子豉汤呢，有助清热，宣发解除胸中的烦热。（栀子豉汤《伤寒论》：栀子、香豉）

* 失眠，属于痰热扰心，加安神药，琥珀粉、远志，结合进去。

* 惊悸，温胆汤在临床上用于治疗阵发性心悸，用得很多，报导很多，可以加珍珠母、生龙骨、生牡蛎，镇惊安神。

* 如果说，呕吐恶逆，就胃气上逆比较突出，加苏叶或梗、枇杷叶、旋覆花。

 @ 这个方里可以加苏叶。

  # 大剂量苏叶是解表发散，

  # 中等剂量往往侧重在理气。

  # 小剂量可以解郁。

   在此，苏叶用中等剂量，或者用苏梗，它主要可以理气、和胃。

 @ 枇杷叶是降气的药，能够降肺气，也有和胃作用。

 @ 旋覆花，前面在张仲景的经方旋覆代赭汤里，曾经讨论过，旋覆花擅长于降胃气之上逆。这在旋覆代赭汤里大家可能还记得，它可以治疗噫气不足，心下痞，噫气不足，也就是胃气上逆。

   在这里，如果痰浊停滞，引起痰气上逆，造成胃气不和，呕吐、呃逆，可以进行这样的加味。

* 眩晕，加天麻、钩藤

   眩晕突出，痰浊上犯引动风邪，这也是内风的一类，

 @ 加天麻可以平肝熄风，

 @ 钩藤也是熄风的要药。

   这在前面治风剂我们讨论过天麻钩藤饮。是以天麻、钩藤为君药的。天麻钩藤饮治疗现代高血压的头痛、眩晕、失眠。也是利用这两味药的熄风作用。所以如果痰浊上逆，引起动风，那我们可以两个结合，解除这个风痰问题。

* 癫痫抽搐，加胆星、钩藤、全蝎。

   癫痫一般认为和风痰有关。癫痫、抽搐和风痰有关。可以加擅长于清热化痰、祛风痰的胆星、钩藤、全蝎。全蝎还能有比较强的镇惊作用。

   这是温胆汤在临床随证加减里边，较多的使用的一些方面，当然这是一些举例。