|
内容文字：上鼓室解剖结构及临床意义
韩 朝
整个颞骨图片
概述
.上鼓室的解剖是耳部最为复杂的部分（个人观点）
.由于该部位是连接乳突和中鼓室的交通要道，临床意义重要
.病灶（胆脂瘤）往往围绕上鼓室并破坏该处结构，临床上往往
无法见到完整的上鼓室解剖结构
.充分认识上鼓室解剖结构及其生理功能可能对临床处理耳部疾
病有指导意义
上鼓室结构复杂的成因
1.在中耳发生过程中，来源于第1咽囊的鼓室原基发育占据逐渐被吸
收的胶样组织，形成鼓室腔；
2.鼓室的内胚层上皮形成鼓膜内面的上皮，包围原先位于鼓室外的
听小骨和鼓索，以类似肠系膜的方式将它们连接于鼓室壁上；
3.在这些肠系膜内发生听小骨的支持韧带和肌肉。
因此，
上鼓室结构的复杂源于要使发挥听觉传导放大功能的听骨链
保持良好的空间运动度
462_31921248376361
上鼓室周边毗邻关系名词
.鼓室 分为上鼓室、中鼓室、下鼓室、前鼓室（咽鼓管）和后鼓室，对应的英
文单词分别为：epitympanum, mesotympanum, hypotympanum, protympanum（eustachian tube）[1]和 retrotympanum。上鼓室除上鼓室前隐窝（anterior
epitympanic recess）也就是管上隐窝（superatubal recess）以外的部分又称为
固有上鼓室，其英文为attic，不过也有将attic和epitympanic两个名称混用的。
.管上隐窝 即上鼓室前间隙（anterior attic compartment）位于鼓膜张肌前方和
鼓膜张肌腱的上方。Wigand 和Trillsch 1973年依据鼓室窦（tympanic sinus）的称谓称该间隙为
上鼓室窦（epitympanic sinus），而到1989年时Proctor又建议使用膝状窦（geniculate sinus）来指该
部位，此外还有recessus protympanium的英文称谓
上鼓室重要结构毗邻关系和变异
1.管上隐窝（superatubal recess）、上鼓室前
隐窝（anterior epitympanic recess）
上鼓室前隐窝和咽鼓管上
隐窝（简称为管上隐窝）
是一个结构的两种称谓。
管上隐窝是最为常用的称
谓，描述位于上鼓室前骨
板（COG）前方和鼓膜
张肌半管水平以上的解剖
间隙，其内侧为膝状窝
（geniculate fossa）和
面神经骨管水平段前份，
外侧为岩鳞裂。 半骨性半膜性COG (2)
半骨性半膜性cog
鼓膜张肌半管
面神经骨管水平段
管上隐窝 COG
2、上鼓室膈（epitympanic diaphragm）
上面观上鼓室隐窝鼓室隔的结构组成简图
标本3R-7
标本2－50
1上鼓室前方骨质(cog)；2鼓膜张肌皱襞；3岩鼓裂；4鼓索神经；
5锤前韧带；6鼓室前脊；7锤骨外侧韧带致密部；8鼓膜张肌腱；9
锤骨外侧韧带膜部；10锤骨颈部；11锤砧外侧襞；12砧骨；13镫
骨；14鼓峡；15砧骨后侧韧带外侧部和内侧部；16不确定的砧骨
窝通气径路。
鼓峡
（修改于Color Atlas of the Anatomy and Pathology of the Epitympanum.S. Karger, Basel, 2001 (7)).
上面观上鼓室隐窝鼓室隔的结构组成简图
上面观上鼓室隐窝鼓室隔的结构组成简图
general view of a normal complete epitympanic diaphragm in superior dissection left
A左耳，正常上鼓室全结构俯视图。垂直箭头指示的为异常的韧带，锤骨上韧带去除
B左耳，锤骨外侧间隙图。Prussak间隙的顶部由锤骨前韧带皱襞（2）和锤砧外侧皱襞（6）组成。
C右耳，上鼓室部分结构图。显示通过鼓膜张肌腱(1)前方一个大缺口可以直接看到管上隐窝（R）。锤砧外侧皱襞
（6）的前方的反折部分缺失。Prussak间隙（5）的顶完整。
D右耳，显示锤骨外侧间隙（竖箭头）。锤骨后韧带皱襞（8）与Prussak间隙（5）顶部的后部相连。锤砧外侧皱
襞的缺损（6）（黑色斜箭头）将上鼓室外侧下部（白色斜箭头）与膈上间隙联通。Otol Neurotol, 2007, 28:264-8.
内镜下显示的上鼓室膈结构关系
1鼓膜张肌腱和皱襞；
2锤骨前韧带皱襞；
3锤骨；
4砧骨；
5锤骨外侧韧带皱襞形成
的Prussak间隙的顶；
6锤砧外侧皱襞；
7砧骨后韧带；
8锤骨后韧带皱襞；
9鼓峡；
S砧镫关节；
R管上隐窝。
3.Prussak 间隙
上鼓室外侧隔与鼓膜的关系简图
鼓膜图片
去鼓膜图片
1.松弛部 2锤骨短突3锤骨柄4脐部5管上隐窝6咽鼓管口7下鼓室气房8
镫骨肌腱c鼓索I镫骨P鼓岬O卵圆窗T鼓膜张肌半管A鼓环R圆窗
An opening made to the roof of Prussak’s space reveals,
A打开Prussak间隙显示该间隙。鼓膜松弛部（竖箭头）构成该囊的外侧壁。
B 后侧观 锤砧外侧皱襞大部分缺失，在Prussak间隙顶部后部开窗（水平箭头）。尽管上鼓室外侧上下部分相通，
锤骨后韧带皱襞大部分（8）（形成后囊的内侧面）使prussak间隙仍然维持一个独立的结构。斜箭头显示后囊进
入中鼓室的切缘。
C 左耳后面观。移走锤骨头，在其短突（斜箭头）打开Prussak间隙的前膜（水平箭头），同时显示在鼓膜张肌皱
襞上有一个位于鼓膜张肌腱（1）前方的巨大缺损。
D 右耳前面观，Prussak间隙的前膜（竖箭头）位于鼓膜（TM），锤骨短突（M）和锤骨前韧带皱襞（2）之间。
内镜下显示的Prussak间隙结构关系
1鼓膜张肌腱和皱襞；
2锤骨前韧带皱襞；
3锤骨；
4砧骨；
5锤骨外侧韧带皱襞
形成的Prussak间隙
的顶；
6锤砧外侧皱襞；
7砧骨后韧带；
8锤骨后韧带皱襞；
9鼓峡；
S砧镫关节；
R管上隐窝。
标本三 左侧 071
.4.鼓膜前后隐窝（anterior and posterior
pouch of von Troltsch）
IMG_1503
鼓索
锤骨外侧韧带
鼓膜张肌键
锤上韧带
管上隐窝软组织分割
.5. Cog 横脊（transverse crest, crista
transversa）或上鼓室前骨板（anterior attic
bony plate）
咽鼓管内口骨性部分上部
的中耳间隙和上鼓室的前
部被一个骨性结构分割开
来，这一骨性结构在1978年被
Hoshino 和Suzuki 称为前上鼓室
骨板（anterior attic bony plate）
[3],Sheehy[4]在1979年称该骨板
为“COG”以显示其独特的形状。
它是一个自鼓室盖前部垂
下的处于冠状位的骨隔
（或粘膜隔）。
CT1
.6.Korner 隔（korner’s septum，KS）也就是
岩鳞板（petrosquamosal lamina）
KORNER 隔 (3)
7.鼓膜张肌及其皱襞
鼓膜张肌 (2)
半骨性半膜性COG (2)
8.上鼓室各种韧带黏膜皱襞的起止位置
名称
起点
止点
锤骨上韧带
锤骨前韧带
锤骨外侧韧带
砧骨后韧带
上鼓室顶壁（天盖）
岩鼓裂
鼓切迹边缘
砧骨窝
锤骨头
锤骨前突（短突）
锤骨颈
砧骨短突
8.1 听骨韧带
名称
起点
止点
鼓膜张肌襞
锤骨前襞
锤骨后襞
锤骨外侧襞
听骨间襞
锤骨上襞
砧骨内侧襞
砧骨外侧襞
砧骨上襞
鼓膜张肌半管
锤骨前突（短突）
鼓后棘后面的鼓室后结节
锤骨头外侧面与颈部交界处
锤骨柄的上2/3
上鼓室顶壁（鼓室盖）
砧骨长突
砧骨体及短突
上鼓室顶壁（鼓室盖）
锤骨前韧带
鼓室前壁
锤骨柄上1/3后内侧面
鼓切迹边缘
砧骨长突
锤骨头与鼓膜张肌腱
短突
上鼓室外侧壁
砧骨体及短突上面
8.2 上鼓室黏膜皱襞
中耳气体交通的路径
.1、乳突 鼓峡 中鼓室 咽鼓管
.2、乳突 鼓室膈上部 鼓膜张肌皱襞（缺陷时） 管上隐窝 咽鼓管
.3、乳突 听骨链外侧间隙 中鼓室 咽鼓管
.4、Prussak间隙 锤砧外侧皱襞缺损 鼓膜后隐窝（上鼓室上间隙）
.5、乳突 后鼓峡（砧骨窝） 中鼓室 咽鼓管
.理解这些可能存在的通路，就可以在手术中在尽量减少对组织损害的
情况下，最大限度的获得良好的通气。从而获得满意的手术效果。有
人通过咽鼓管导入纤维耳内镜来刺破鼓膜张肌皱襞从而获得上鼓室与
前鼓室的通气道，这样或许可以解除上鼓室通气道的狭窄或阻塞 。
上鼓室解剖相关的疾病及影响机制
与上鼓室解剖结构密切相关的疾病
1.分泌性中耳炎（急性中耳炎）
2.胆脂瘤
3.潴留性病变
4.咽鼓管功能不良?
机制：这类疾病的发生发展与组织结构的间
隙和通气路径有关
通气管的机理
1.分泌性中耳炎（急性中耳炎）
（个人认为）单纯咽鼓管通畅不一定可以治
疗分泌性中耳炎，只有咽鼓管和上鼓室通
气路径都良好才可以逆转分泌性中耳炎。
通气管的作用是变相的暂时性替代上鼓室
通气路径逆转分泌性中耳炎从而给予上鼓
室通气路径逆转的条件，最终痊愈。
就后天性胆脂瘤的指状爬行生长模式来说，上鼓室的黏膜
皱襞只是起到引导作用，而没有阻止其发展的作用，因此
可以推出胆脂瘤的爬行路径，而之所以砧骨是最长受累的
原因除了其两端相对固定，胆脂瘤对于有一定硬度的结构
有侵蚀破坏。
1、松弛部prussak间
隙后囊内陷 沿着锤砧
骨外侧（破坏锤砧骨，
盾板）进入鼓窦
2、松弛部prussak
间隙前囊内陷，锤
骨前方 鼓膜张肌皱
襞 管上隐窝
3、进入鼓窦后上鼓室炎
性封闭后在乳突区膨胀破
坏外耳道后壁，乙状窦前
壁，脑板
4、紧张部后部 后鼓
室听骨链内侧鼓峡
鼓窦 破坏砧骨和镫
骨
2.胆脂瘤的发展与上鼓室结构
后天胆脂瘤(与上鼓室相关的)分为三种类型
1.上鼓室型（attic cholesteatoma）
2.鼓窦型（sinus cholestatoma）
3.紧张部内陷型（tensa retraction cholesteatoma）
鼓窦型
紧张部
胆脂瘤
胆脂瘤
胆脂瘤 未标题-1
胆脂瘤
不包括外耳道、外伤后，先天性
残留性、复发性及医源性，除非
涉及上述结构
胆脂瘤破坏图解及CT PB130039
胆脂
瘤 IMG_5211
外耳道破坏
乙状窦前壁骨质破坏
巨大胆脂瘤破坏乳突皮质骨 (7)
乳突外侧壁破坏
脑板破坏
IMG_3921
水平半规管破坏 外耳道胆脂瘤破坏乳突CT (16)
乳突外耳道破坏
治疗上鼓室炎症控制胆脂瘤的破坏乳突
.胆脂瘤的早期膨胀性破坏的原因在于上鼓室通路过早阻
塞，合理治疗可能改善炎症性上鼓室阻塞从而消除这种
破坏
IMG_5191
IMG_5192
IMG_5193
IMG_5208
IMG_5209
IMG_5210
IMG_5197
IMG_5198
IMG_5200
IMG_5201
IMG_5215
IMG_5217
IMG_5218
IMG_5216
轴位
冠状位
治
疗
前
治
疗
后
3.潴留性病变（耳后骨膜下脓肿形成）
乳突潴留性病变多因为上鼓室通路阻断引起，如果能够解决上鼓室通路问题，
乳突可能不需要处理。
对于急性炎症性如耳后骨膜下脓肿形成，原因是上鼓室通路炎症性阻塞导致。
IMG_4649
乳突外侧壁炎症性破坏
骨膜下脓肿形成
4.咽鼓管功能不良的治疗与上鼓室结构的考
量
咽鼓管功能不良的同时极有可能同时伴有上鼓室通气路径
的障碍，从而加重了咽鼓管障碍。治疗如果同时考虑到解
除上鼓室通气路径的障碍(抗生素使用的理由？)，可能避免
不可复性病变，治疗效果会更好。（松弛部注射激素？）
管上隐窝与面神经管的鼓室段和膝状窝关系
密切
IMG_3724
IMG_3724
面神经鼓室段
膝状窝
管上隐窝
锤骨头
砧骨体
水平半规管
耳蜗 半骨性半膜性cog
上鼓室内COG 和Korner隔的存在与鼓室硬化
存在显著的相关性，在发生鼓室硬化的病
例中Korner隔出现的几率大。
.原因不清楚（尚无临床印象）
上鼓室解剖对中耳手术的选择影响
1.在慢性中耳炎的处理中，如果发现上鼓室通气不良，可
以肯定鼓膜张肌皱襞是完整的，应该想到去除该皱襞，
以便建立新的通气径路。
2. 慢性中耳炎如果想保留上鼓室的结构，必须明确上鼓室通
气径路能够发挥作用（通水试验正常）或通过处理建立
良好的通气径路。
3.后鼓室开窗是恢复上鼓室自然通气径路的选择。
4. 分泌性中耳炎包括急性中耳炎发病部位应该在上鼓室粘膜
皱襞，这也是为什么急性中耳炎多先出现松弛部充血隆
起的原因（个人观点）
.4.如果存在COG，则磨除该骨板，去除鼓膜
张肌皱襞是改善上鼓室通气，防止内陷袋
形成的稳妥做法。
存在问题
.目前最好的上鼓室结构研究方法
.1.组织连续切片（立体观差对于临床手术医
生的意义不大）
.2.内镜拍照（理解受角度及整体观的影响）
.3.目前的CT和MRI技术都无法显示粘膜性结
构
.未来
.使用三维重建技术再现上鼓室的粘膜皱襞
之间的关系，但是尚无法获得准确的信息
小结
1.如果要保持原来的听骨链全部或部分功能，
就需要熟悉上鼓室的解剖结构和通气路径
2.原有听骨链严重损害，上鼓室将失去其存
在价值
3.充分的上鼓室结构认识对内镜辅助鼓室成
形术有重要意义
Waterfall
请多提宝贵意见
|
