桂枝加龙骨牡蛎汤--调和阴阳`潜阳固涩

桂枝加龙骨牡蛎汤 (方组、临证参考用量]桂枝 芍药 生姜各9g 甘草6g 大枣7枚龙骨牡蛎各9-30g 上7味，以水2000ml，煮取t200ml，去滓，再煎取600ml， 温服200ml，日3服。 (功效)调和阴阳，潜阳固涩。 (主治) 主证：男子遗精，女子梦交，脉虚芤而迟。 副证：盗汗虚热，阴头寒，阴冷，脱发，目眶痛，中脘至脐 上动气，少腹急痛。 (临证加减) 1．桂枝加龙骨牡蛎汤的临床应用：认为临床使用本方必须 谨守病机，掌握辨证，灵活化裁，方可取效，兹归纳如下。 (1)调摄心阳，镇惊安神：适用于大惊卒恐，心阳浮越，心 神不摄而惊悸不安者。 (2)护卫和营，固表止汗：适用于营卫失调或营卫两虚，腠 理失固而自汗盗汗者。 (3)固阳敛阴，摄精止遗：适用阴阳两虚，火浮不敛，心肾 不交而梦遗滑精者。 (4)温心安神，平冲降逆：适用于心阳不足，寒水内盛，肾 气上冲而气逆奔豚者。 (5)燮理阴阳，调和营卫：适用于阴阳不和，营卫失调而寒 热不止，汗出恶风者。 (6)摄纳浮阳，镇潜平眩；适用于阴阳两虚，虚阳上浮而头 目昏眩者。 2．梦遗：本方加茯神、远志、益智仁、杜仲、菟丝子，以 交通心肾，壮腰健肾；或加金樱子、刺猬皮、芡实米、白莲须， 以益肾固涩。 3．无梦遗滑：本方酌加益智仁、菟丝子、人参、枸杞子、 车前子、威灵仙、覆盆子，如病久送服五子衍宗丸。 4．梦交：本方加黄芪、党参、茯神、远志，以安神定志， 交通心肾。 5．冠心病：缓解期凡属气阴两虚，血脉瘀阻者，用本方合 生脉散加生芪。若属气滞血瘀者，加川芎、丹参、全瓜蒌、枳 实；痰浊瘀阻者，加半夏、陈皮；胸阳不振者，加薤白、白檀 香；失眠多梦者，加夜交藤、琥珀；伴阳虚者，加附片、补骨 脂；血压较高者，加夏枯草、地龙、牛膝、青葙子；脾胃虚寒 者，加白术、木香、干姜、砂仁。 6．抢救重症呼吸、循环衰竭：急性重危者，发生呼吸、循 环衰竭或突发休克而出现大汗淋漓、四肢厥逆之阴阳欲脱时，本 方合生脉散加制附子、干姜。 7．本方合交泰丸治疗尿频症：药用桂枝、生姜各6g，白 芍、甘草、黄连各9g，龙骨12g，牡蛎18g，大枣7枚，肉桂 3g。心悸加当归9g，石菖蒲6g；失眠加远志6g，柏子仁工2g； 盗汗加五味子6g。防风9g。 8．本方加锁阳、金樱子、芡实治遗精。 9。本方加小茴香、制附子治阴冷症。 10。本方加益智仁，台乌药治遗尿。 11。本方加益智仁，台乌药、桑螵蛸治小儿遗尿。 12．本方合生脉散(人参、麦冬、五味子)加炒枣仁、远志 治神经官能症。 13．本方加桑叶、浮小麦、莲须治特发性多汗症。 14。本方加生黄芪、龙齿治产后多汗。 15。本方加生山楂、紫草、防风治顽固性荨麻疹。 16．心悸加柏子仁、龙眼肉。 1 7。桂枝加龙骨牡蛎汤治疗小儿肺炎：用本方治疗小儿肺炎 后期之体弱患儿，肺部病灶长期不易吸收，临床表现为心阳不 振，营虚卫弱，正虚邪盛，虚多实少之证者，获效良好。在辨证 时抓住下列特点：，①年幼体弱，病程较长；②有汗而热不解，身 热起伏，热势虽高，但无面赤、口渴、舌红、苔黄等化燥伤阴 者；③面色苍白，舌质淡嫩，脉细无力；④全身有汗，汗性黏 凉，汗后皮肤少温。 18．本方去桂枝加白薇、附子。治虚弱浮热汗出者，名二加 龙骨灶蛎汤．[小品方] 19．本方去白芍、生姜、甘草、大枣、牡蛎，加天雄、白 术。治遗精，名天雄散

原文] 夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩(一作目眶痛)发落，脉极虚芤迟，为清 谷，亡血，失精。脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝龙骨牡蛎汤主之。(8) 桂枝加龙骨牡蛎汤方：(《小品》)云：“虚弱浮热汗出者，除桂，加白薇、附子各二分， 故曰二加龙骨汤”． 桂枝二两 芍药三两 生姜三两 甘草二两 大枣十二枚 龙骨 牡蛎各三两 上七味，以水七升，煮取三升。分温三服。 ． (词语注解) ①失精家：指经常梦滑精之人。 ②阴头寒：指前阴寒冷． ③梦交：梦中性交。 ④桂枝龙骨牡蛎汤主之：《脉经．卷八》作桂枝加龙骨牡蛎汤主之。 ⑤龙骨、牡蛎：原文缺分量，《医统正脉》本作各三两。 (经义阐释) 本条论述阴阳两虚失精证治。条文可分为两段解释：第一段，从开头 至“清谷、亡血、失精”。论述失精家的证状脉象。遗精的病人，起初多数有梦引起，所 谓梦遗，乃由相火妄动所致。若日久未愈，逐渐会出现无梦亦遗，此为滑精。所谓失精 家是指久患遗精，精液耗损太过，阴损及阳的人。因下焦阳虚，不能温煦内脏及经脉，故 少腹弦急，阴头有寒冷感；目眩，即头晕眼花，为精血衰少，不能上荣头目之征；发为 血之余，精血亏损，故发落。“脉极虚芤迟，为清谷亡血失精”是插笔，意思是说，极虚 芤迟的脉象，既可见于失精家，也可见于亡血或下利清谷病者。“极虚”为精血不足所致。 与第三条极虚相同；芤脉即大而中空，也是严重失血失精阳浮所致；迟为脉搏至数不足， 为阳气虚弱引起。故此“极虚”，或芤或迟之脉既可见于失精家，而亡血者，下利清谷等 阴阳两虚者，皆可见。 第二段，“脉得诸芤动微紧”至末尾，重申失精家的脉象及治疗。诸，为语助词是说 若出现“芤动”或“微紧”等的脉象，在男子则为失精，在女子则为梦交，阴损及阳所 致。“芤动”，是指芤脉，“微紧”即虚弦之象。“芤动”为阴虚阳浮，“微紧”主虚寒。这 两种脉象多见于阴阳两虚之证。《素问．生气通天论》说“阴阳之要，阳密乃固”。失精 家，不仅阴精亏损，且可损及阳气，此时阴失去阳的固摄，走而不守则为失精；阳失去 阴的涵养，浮而不敛，由于阴阳间失去相互的维系，心火不能下交于肾，肾水不能上济 于心，心肾不交，心神浮动，则为梦交。 本条除论述阴阳两虚的脉证外，同时还说明，同一疾病，可出现不同的脉象。如失 精家既可出现极虚脉也可出现芤脉或迟脉，甚至还可出现芤动脉或微紧脉；反过来，不 同的疾病可以出现相同的脉象，如失精家或下利清谷，亡血的患者均可出现极虚或芤或 迟之脉。其原因在于阴阳两虚。至于何时出现哪种脉，则须看病情的轻重，久暂等而定。 此外有人认为，从本条的病机属阴阳两虚，虚阳上浮，阴精下泄，及用桂枝龙牡蛎 汤来看，应有盗汗虚热等等。如南京中医学院主编的《金匮要略学习参考资料》云：“再 从本证用桂枝汤来治疗这一点推测，除本条所叙症状外，可尚有盗汗虚热等证，但必须 属于阴虚阳浮者，方为合适”。此说亦合情理可参考。 治疗本证之法是补虚调阴阳，固涩失遗。用桂枝龙骨牡蛎汤。 (方药评析] 奉方能治阴阳两虚之梦交失精证，是因为桂枝龙骨牡蛎汤中，桂枝温 阳，芍药敛阴，桂芍合用能温阳配阴；生姜、大枣能助桂芍以调营卫；甘草调药和中；故 桂枝汤治外证可解肌调营卫，治内证有补虚调阴阳；龙骨、牡蛎，功能重镇固涩，又可 潜阳入阴，使阴精不致下泄，虚阳不致上浮，阴阳相济，心肾交通则诸证可愈。 (文献选录] 尤怡：脉极虚芤迟者，失精而虚及其气也，故少腹弦急，阴头寒，而 目眩，脉得诸芤动微紧者，阴阳兼乘而伤及其神与精也，故男子失精，女子梦交，沈氏 所谓劳伤心气，火浮不敛，则为心肾不交，阳浮于上，精孤于下，火不摄水，不交自泄， 故病失精，或精虚心相内浮，扰精而出，则成梦交者。(《金匮要略心典》) 程林(云来)：肾主闭藏，肝主疏泄，失精则过于疏泄，故少腹弦急也；阴头为宗筋 之所聚，真阳日亏，故阴头寒也；目眩则精衰；发落则血竭，是以脉极虚芤迟，而虚主 失精，芤主亡血，迟主下利清谷也。 ， 脉芤而厥厥动摇转索无常，故曰芤动微紧、此皆虚脉，男子得之则失精；女子梦交， 亦失精也。 ． 桂枝、生姜之辛以润之，龙骨、牡蛎之涩以固之，甘草、大枣之甘双补之，芍药之 酸以收之，则梦交失精可治愈。(《金匮要略直解》) 吴谦：此条亡血失精之下等句，与上文义不属，当另作一条在后。 失精家，谓肾阳不固精也；少腹弦急，虚而寒也；阴头寒，阳气衰也；目眩、精气 亏也；发落，血本竭也。若诊其脉极虚而芤迟者，当知极虚为劳，芤为亡血，迟则为寒， 故有清谷，亡血，失精之证也． 、 脉得诸芤动微紧者，谓概虚劳诸脉而为言也，非芤动微紧仅主男子失精，而用桂枝 加龙骨牡蛎汤者调阴阳和营卫，兼固涩精液也。(<<医宗金鉴．订正仲景全书。金匮要略 注》) 徐彬(忠可)：桂枝芍药通阳固阴，甘草姜枣和中上焦之营卫，使阳能生阴。而以安 肾宁心之龙骨牡蛎为辅阴之主，后世喜用胶麦而畏姜桂，岂知阴凝之气，非阳不能化耶。 (《金匮要略论注)>) 张璐玉：夫亡血失精，皆虚劳内固之证，举世皆用滋补血气之药，而仲景独与桂枝 汤，其义何居?盖人身之气血全赖后天水谷以资生，水谷入胃，其清者为荣，浊者为卫， 荣气不荣则上热而血溢，卫气不卫则下寒而精亡，是以调和营卫为主。荣卫和，则三焦 各司其职，而火自归根，热者不热，寒者不寒，水谷之精微输化，而精血之源有赖矣。以 其亡脱既愤，恐下焦虚脱不禁，乃加龙骨牡蛎以固敛之。(《金匮衍义》) (临床运用] (1)治疗不育症：据报道，吴氏用本方治疗男性不育症25例，包括 精于数量不足，不射精等，取得满意疗效。 方剂及加减：桂枝lOg，白芍lOg，生姜三片，大枣10枚，甘草6g，生龙骨20g，生 牡蛎30g。气虚加四君子汤，黄芪、淮山等；血虚加当归补血汤、首乌、枸杞子、黄精、 龙眼肉；阴虚加左归饮、柏子仁、楮实子等；阳虚加右归饮、菟丝子、肉苁蓉、巴戟等； 湿阻精窍加滑石，车前子等；瘀阻精窍加炒山甲、王不留行等。 病案举例：梁某，男35岁，工人，1986年3月初诊。 结婚五年，同房从未能射精，性交时能维持15分钟以上，无阳痿。同房后在睡中精 液自行滑出。曾在某医学院专科诊治多年，症状未能改善。检查精液及外生殖器正常。症 见脘腹胀闷，倦怠，口干苦而不欲饮，小便黄，舌红苔黄润，脉弦滑。 诊断：功能性不射精。(湿热阻塞，作强失调)。治则：去湿热调阴阳。方药：桂枝 lOg，白芍lOg，大枣4枚，甘草梢6g，生姜2片，白蔻仁6g，滑石15g，车前子lOg，炒 山甲lOg，茯苓12g，生龙骨15g，生牡蛎15g。先服5剂。 二诊：上症好转，脘腹胀闷消，黄苔退。舌红苔薄，脉弦。方药：桂枝加龙骨牡蛎 汤加柏子仁lOg，楮实子lOg，菟丝子12g，车前子12g，炒山甲15g。5剂，以后以此法 加减治疗，半年而精窍通，年底其妻怀孕，1987年秋生一女孩。 (2)治疗尿频症：据报道，王氏用本文合交泰丸治疗尿频症36例，治愈27例 (小便为如常人，一年内无再发作)；好转5例(小便次数减少，接近正常，或愈后1年 内再发)；无效4例(治疗前后病症无明显好转)．痊愈病人中，一年后随访，有6例复 发，再用本方治疗，4例痊愈，一例好转，一例无效。 治疗方法：桂枝、生姜各6g，白芍、甘草、黄连各9g，龙骨12g，牡蛎12g，大枣 7枚，肉桂3g。加减：心悸加当归9g，石菖蒲6g；失眠加远志6g，柏子仁12g；盗汗加 五味子6g，防风9g。 病案举例：张×X，女，72岁。1992年12月5日初诊。患尿频症3年余，．先后曾 用西药抗生素、激素及中药八正散、《金匮》肾气丸等治疗，效果不显，而来就诊，症见 小便频数，日行10余次，每次排尿仅100ml左右，每当家务繁忙及精神紧张时即有尿意， 伴心悸，失眠，．腰酸腿软，舌质红苔黄，脉细数。证属肾水不足，气化无力，心火上炎。 治宜滋阴降火，交通心肾，通阳化气。方用基本方加当归，石菖蒲、柏子仁各9g，远志 6g。服药1O剂，症大减，续服3剂而愈。随访一年，未见复发。 (3)治小儿睡眠多汗症：据报道，胡氏用本方治疗小儿睡眠多汗症56例，收效良 好。所治病例病程最长6年，最短3个月。主要症状为睡后出汗，轻者头面间可见汗珠， 并打湿枕巾，颈部、前胸，后均有明显汗出，汗出一般持续2—3小时后逐渐减少、消失。 小儿发育正常，无阳性体征。全部病例作C7试验或PPD试验，排除活动性结核，无佝 偻病体征。 治疗方法：常规治疗组：15例全部服谷维素，维生素B、、B。各10mg／次，谷氨酸0．5— 1．Og／次，一日3次，出汗较多者睡前服少量阿托品，7天为一疗程，如一个疗程无效或 效不甚显者改用桂枝加龙骨牡蛎汤治疗。 桂枝加龙骨牡蛎汤组：41例为一开始即用本方，13例常规治疗无效者。药物组成： 桂枝4g，白芍9g，甘草3g，大枣5枚，龙骨、牡蛎各15g(先煎)。每日一剂，7天为一 疗程。气虚阳虚型加黄芪、白术、麻黄根，重用桂枝。气阴虚型加黄芪、太子参、五味 子、桂枝减量。 治疗结果：常规组，好转(入眠后出汗明显减少)2例；无效(睡眠出汗无明显减 少)13例；桂枝加龙骨牡蛎汤组，痊愈(睡眠时无汗)38例；好转n例，无效5例。两 组经统计学处理有非常显著差异(P<O．01)。 (4)治疗早泄：据报道，何氏用本方治疗男子早泄46例，取得满意疗效。治疗中 年龄最大者为45岁，最小22岁，皆以性交时不能控制足够长的时间射精。 治疗方法：全部46例服用桂枝加龙骨牡蛎汤治疗。桂枝15g，白芍15g，甘草10g， 生龙骨30g(先煎)，生牡蛎30g(先煎)，大枣15g。伴轻度勃起不全者加仙灵脾30g，生 黄芪30g，病程较长者加萸肉30g，莲须15g；见尿黄、舌质红苔薄黄者加川柏15g。水 煎服，日服1剂，连服3周． 结果。痊愈：可随意控制射精时间，或性交时间明显延长，能使女方得到满足。有 效：性交时间延长，50％以上的性交机会中能满足女方。无效：症状无改善，性交时间 无延长，与治疗前水平相同。 结果：治疗组：治疗3周后，痊愈16例，占34。8％；有效25例，54．3％；无效5 例占10．9％。总有效率为89．1％。对照组：用l％地卡因液涂抹阴茎龟头表面。痊愈5 例，占15％；有效1O例；占27％；无效22例，占59．5％，总有效率为40．5％。两组 治疗后，经统计学处理有显著意义(P<0．01)。 (5)治疗疑难杂证。据报道，何氏用本方加减，治疗冠心病、黎明前心悸多汗症； 更年期烘热汗出抽搐症；外感，肢体颤动症等，随证加减，每获良效。 天雄散方 天雄三两(炮) 白术八两 桂枝六两 龙骨三两 上四味，杵为散，酒服半钱匕，日三服，不知，稍增之。 (经义阐释) 此为阳虚失精的治方。原书无主治症，疑非仲景之方。据《方药考》： 此为补阳摄阴之方，治男子失精，腰膝冷痛。《千金》以本方治五劳七伤，《外台》治男 子失精。其意甚合。 (方药评析] 方中天雄能壮命门之火，善能助阳，用为君药；白术健脾补中，化生 精血；桂枝，助天雄补阳之虚；龙骨固摄外泄之阴精，收敛浮阳。全方温补脾肾，固涩 止遗，以方测证当治男子阳虚失精，早泄，或阳痿滑精等证。若阴阳两虚者，不可妄投。 (文献选录) 魏荔彤：天雄散一方，纯以温补中阳为主，以收涩肾精为佐，想为下 阳虚甚而上热较轻者设也。(《金匮要略方论本义》) 陈灵石。方中白术入脾以纳谷，以精生于谷也。桂枝入膀胱以化气，以精生于气也。 龙骨……以精归于肾，深得《难经》所谓损其肾者益其精之旨。然天雄不得，可以附子 代之，断不可拘范于天雄主上，附子主下之分．(《金匮方歌括》) ．