升麻鳖甲汤--清热解毒，凉血利咽

升麻鳖甲汤 (附：升麻鳖甲汤去雄黄蜀椒方) (方组、临证参考用量]升麻9g 当归6g 鳖甲30g(先 煎) 雄黄o．5-lg 蜀椒3g 上6味，以水600ml，煮取100—150ml，顿服．老小再服 (老年人、小儿分2次服一一作者注)。 (功效]清热解毒，凉血利咽。 (主治卫阴阳毒，面赤斑斑，咽喉疼痛，身痛有青紫瘀斑， 甚则吐衄，脉弦滑或沉弦。 (临证加减) 1．历代医家对去雄黄蜀椒质疑：本方去温热之雄黄、蜀椒 亦多有争议。吴谦认为是“传写之讹”，并介绍了阴阳毒之外治 法和变证治法，“故治是证者，不必问其阴阳，但刺其尺泽，委 中、手中十指脉络暴出之处出血，轻则用刮痧法，随即服紫金 锭，或吐、或下、或汗出而愈者不可。若吐泻不止，厥逆冷汗， 脉微欲绝，用炮附子、炮川乌、吴茱萸、丁香、生干姜、甘草， 虚者加人参救之，亦多得生”；程云来则在《金匮要略直解》中 附庞安时之葛根龙胆汤、附子饮分别用治阳毒、阴毒．现抄录如 下：“葛根龙胆汤治热毒面赤，阳毒风湿。葛根四两，生姜、升 麻、大青叶、龙胆草、桂枝、甘草、麻黄、芍药各半两，葳蕤、 石膏各一两半。右哎咀，水四升下麻黄煮数沸，去上沫，内诸药 煎三升，去滓，温饮一升，日三夜三。附子饮治阴毒，脉沉微欲 绝，四肢逆冷，烦躁而渴不止。附子一枚炮，去皮尖，四破。右 以水九升煎至三升，去附子，盛瓶内，沉井中，极冷，取饮之。 仍灸丹田一二百壮。不效，再服返阴丹、硫黄丸。”目前临床多 用升麻鳖甲汤加减，治疗热瘀型的紫癜病、红斑狼疮，这些均可 供临证参考。[金匮要略讲义。长沙：湖南科学技术出版社，1986] 2．对升麻的认识及临床运用经验：升麻具有良好的解毒作 用，用升麻解毒的医家并非少见。张仲景制升麻鳖甲汤治阳毒， 其后《肘后方》、《千金方》、《外台秘要》、《活人书》、《医方集 解》诸书亦皆有升麻解毒的记载。我认为对暴发性病或误食药物 或毒物致病者均可辨证使用之。临证曾对病毒性肝炎患者及其他 食物、药物中毒患者在辨证论治的同时，重用升麻(30~45g) 治疗，效果很好。[辽宁中医杂志，1981，fs，：32] 3．升麻鳖甲汤加减治疗慢性肝炎：基本方为升麻、甘草各工0 "-~15g，鳖甲20一30g，当归工0—30g，广虫6一lOg，生地工2— 20g。血分热盛加赤芍、水牛角粉；湿热蕴滞加白花蛇舌草、土茯 苓；阴虚潮热加太子参、知母、丹皮；血瘀加郁金、桃仁、丹参； 肝肾不足加桑寄生、女贞子、枸杞子；有出血倾向者加田三七粉、 旱莲草；阴损及阳，阴阳两虚加仙茅、淫羊藿；脾虚加党参、．黄 芪、白术。每日l剂，水煎服。[实用中医内科杂志，1992，cl，：31] 4．升麻鳖甲汤治愈慢性荨麻疹：基本方为升麻lOg，当归 15g，川椒6g，甘草8g，炙鳖甲30g，雄黄6g。血虚者加丹参、 熟地；气虚者加党参、黄芪；夹湿者加黄芩、白藓皮；风热偏胜 加僵蚕、蝉蜕。每日1剂，2次煎服，第3煎汁用于外洗患处。 忌鱼腥及饮酒。[江西中医药，1988，cs，：28] 5。升麻鳖甲汤加减治疗急性肾炎：药用升麻鳖甲汤去雄黄、 蜀椒、甘草，加仙鹤草、生地、茯苓；或加藕节、石膏、牡蛎、 大枣等。[新医学，1979，cl，：s] 6．关于《金匮要略》通因通用变法的探讨，文中结合临床 与原文归纳如下：①唾脓血治以取汗，升麻鳖甲汤证。②吐衄治 以泻下，泻心汤证。③呕吐治以取汗，有水逆之五苓散证；温疟 治以白虎加桂枝汤；产后中风用桂枝汤。④呕哕治以利下，如水 饮为病用五苓散、茯苓泽泻汤；胃热之呕用大黄甘草汤。⑤汗出 治以泻下，大黄硝石汤证。⑥下利治以利尿，此为湿热之剂，逐 湿邪从小便出之法。⑦下血治以取汗，治以刺期门，泻其实热。 [国医论坛，1988，(4)；3—4] 7．本方证血热较轻者，加大青叶、生地黄、双花等；血瘀 较重者，加牡丹皮、丹参、赤芍药；吐血衄血者，加白茅根、生 地黄、川军等。 8。烂喉痧：本方加穿心莲、白芷、桔梗，以增强解毒排脓 之力。 9。升麻、葛根、芍药、干姜、甘草。用于热性发疹性疾病 初期，或者因流感而头痛，甚至出现脑膜刺激症状者，名升麻葛 根汤。[和剂局方] 10．升麻、茯神、人参、防风、犀角、羚羊角、羌活各二 两，桂枝半两。为粗末，每服四钱匕，加生姜一块拍碎，竹沥少 许，水煎，不拘时服。治热痹，名升麻汤。 儿。升麻、葛根、荆芥穗、人参、柴胡、前胡、牛蒡子、桔 梗、防风、羌活、赤芍、淡竹叶、连翘、甘草。水煎服，治麻疹 初起，恶寒发热，名升麻解毒汤。[证治准绳]

(原文} 阳毒之为病，面赤斑斑如锦纹，咽喉痛，唾脓血。五日可治，七日不可治， 升麻鳖甲汤主之。(14) 阴毒之为病，面目青，身痛如被杖。，咽喉痛。五日可治，七日不可治，升麻鳌甲汤 去雄黄、蜀椒主之。(15) 升麻鳖甲汤方： 升麻二两 当归一两 蜀椒(炒去汗。)一两 甘草二两 雄黄半两(研) 鳖甲手 指大一片(炙) 上六味，以水四升，煮取一升，顿服之，老小再服，取汗。《肘後》、《千金方>>：阳 毒用升麻汤，无鳌甲，有桂；阴毒用甘草汤，无雄黄。 (词语注解) ①锦纹：织品的花纹。此处形容面部的色斑。 ②身痛如被杖：杖，棍棒。形容身体如遭棍棒击打一样疼痛。 ⑧去汗：指去油，去水。 ④老小再服：老人与小孩分两次服。 (经义阐释工 此二条论阴阳毒的证治及预后。一般认为，阴阳毒病与感受疫毒有关． 如赵献可说：“此阴阳二毒，是感天地疫疠非常之气．”尤怡云：“毒者，邪气蕴结不解之谓。” 本病因证情不同而分为阳毒与阴毒。如机体素强，或里有积热，受邪后邪正相争较剧，多 发为阳毒．因疫毒邪热侵害，血分热盛而壅于上，故面红有斑似锦纹；毒热结于咽喉，气 血腐败成脓，故咽喉痛，唾脓血。若体质本弱，或里有虚寒，受邪后邪正相争较缓，则 多发为阴毒。疫毒伤人，邪阻经络，内陷血脉，气血凝滞不通，故面目青(斑色晦暗)。 周身疼痛犹如遭棍棒拷打。疫毒结于咽喉故咽喉痛。 对于阳毒、阴毒的预后，仲景指出，“五日可治，七日不可治”。强调早期治疗，否 则预后不良。因病涉疫毒，变化较快，且累及营血，趁早治疗，疫毒之邪尚可透发；若 迁延失治，则邪深病重，终“不可治”。至于“五日”、“七日”之数不必拘泥，总以早治 为要。 、 历代医家对阴毒的看法多有不同，如赵以德以邪毒在阴经和阳经之不同而分阴毒和 阳毒；魏荔彤以邪毒深浅不同而分阳毒、阴毒；尤怡以邪之隐著、偏表偏里而分阴阳，曹 家达则以寒热分阴阳。然细察原文，阳毒与．阴毒都有咽喉痛和面色改变，区别是阳毒症 状比较明显而阴毒较隐晦。因而阴、阳当以证情来划分，比较明了，易于掌握。 阳毒与阴毒病因相同，以同一方治疗，但二者证情有异，故药有出入。 (方药评析) 方中之升麻，《本经》谓“解百毒，辟瘟疾、障邪”，配甘草，清热解 毒，并可散咽喉之邪毒；当归、鳖甲养阴，活血，行瘀。阴阳二毒均用此四药以清热解 毒，行血散瘀，达邪外出。雄黄解毒，蜀椒导火归源，以降上壅之热，与前四药合用，共 奏清热解毒，行血散瘀之功，可疗阳毒。治阴毒以本方去雄黄、蜀椒之理不明，注家看 法多有分歧。如尤怡《金匮要略心典》云：“其去蜀椒、雄黄二物……恐阴邪不可劫，而 阴气反受损也。”徐大椿《兰台轨范》则认为，蜀椒辛热之品，阳毒用而阴毒反去之，疑 误。对此，当存疑待考。 {文献选录) 尤怡：．毒者，邪气蕴结不解之谓，阳毒非必极热，阴毒非必极寒，邪 在阳者为阳毒，邪在阴者为阴毒也。而此所谓阴阳者，亦非脏腑气血之谓，但以面赤斑 斑如锦纹，咽喉痛，唾脓血，其邪著而在表者谓之阳；面目青，身痛如被杖，咽喉痛，不 唾脓血，其邪隐而在表之里者谓之阴耳．故皆得用辛温升散之品，以发其蕴蓄不解之邪， 而亦并用甘润咸寒之味，以安其邪气经扰之阴。五日邪气尚浅，发之犹易，故可治；七 日邪气已深，发之则难，故不可治。其蜀椒、雄黄二物，阳毒用之者，以阳从阳欲其速 散也；阴毒去之者，恐阴邪不可劫，而阴气反受损也。(《金匮要略心典》) 王子接：升麻入阳明、太阴二经，升清逐秽，辟百邪，解百毒，统治温厉阴阳二病。 如阳毒为病，面赤斑斑如锦纹；阴毒为病，面青身如被杖；咽喉痛，毋论阴阳二毒，皆 已入营矣。但升麻仅走二经气分，故必佐以当归通络中之血，甘草解络中之毒，微加鳖 甲守护营神，俾椒、黄猛烈之品，攻毒透表，不乱其神明，阴毒去椒、黄者，太阴主内， 不能透表，恐反助厉毒也。(《绛雪园古方选注》) 陈念祖：仲师所论阴毒阳毒，言天地之厉气中人之阳气阴气，非阴寒极阳热极之谓 也。盖天地灾厉之气，便为毒气。……妙在蜀椒辛温，使以雄黄苦寒，禀纯阳之色，领 诸药以解阳毒；其阴毒去雄黄、蜀椒者，以邪毒不在阳分，不若当归、鳖甲，直入阴分 之为得也。(《金匮要略浅注》) (临床应用) (1)治疗血小板减少性紫癜：陆××，女，35岁。生育过多，子宫 脱垂，月经如崩已久，周身肤青紫块，面色灰青，时作咽痛，龈血鼻衄，身软肢酸，脉 弱舌淡(当地医院诊断为血小板减少性紫癜，血小板在五万以下)．宜先益血：升麻3g， 炙鳖甲30g，炒当归9g，甘草4．5g，地黄30g，玄参15g，黄芪9克，仙鹤草30g，艾叶 3g，赤白芍各6g，炒阿胶珠12g，归脾丸60g(先煎)。七剂。二诊：上方服七贴后，月 经来时较前为少．又服七贴，咽痛、衄血已解，宫脱亦减轻。自感“有气力得多”，脉平， 舌色转正，以丸剂缓进，以期巩固，归脾丸1000g(每日3次，每次服12g)，十灰丸500g (每日临睡前服9g)，连服二个月。 (2)治疗猩红热：次女赛男，患猩红热，初起恶寒发热，头痛咽痛、下颌淋巴结 肿大、舌苔薄白、脉象浮数。服银翘散2剂，恶寒已罢，仍发热咽痛。服普济消毒饮去 升麻、柴胡3剂，另用冰硼散吹喉，咽痛减轻，热仍不退，颈面出现红色斑疹，惟口唇 四周苍白，舌绛无苔，脉象滑数，印象为猩红热。为了避免传染给其他孩子，急送长沙市传染 病院，经化验室检查，白细胞计数增高，中性增高，符合猩红热诊断，一面肌注青霉素，一面用 升麻鳖甲汤：升麻3g鳖甲log、当归3女，去雄黄、蜀椒，加银花lOg、连翘lOg、牛子lOg、生 地12g、丹皮lOg、赤芍6g、桔梗3g、甘草3g，服3剂，红疹遍及四肢，压之可渐退色，继用原 方去升麻、当归、桔梗，加元参、麦冬、大青叶，3剂，皮疹消退，体温正常，痊愈出院． (3)治疗红斑狼疮：一病人颜面发斑，在额部两颧特为明显，略显蝶形，其色鲜 红，西医诊断为红斑性狼疮。诊其舌红少苔，切其六脉滑数有力，问诊其患处奇痒难忍， 有烧灼感，肢体疼痛，时发寒热，乃断为《金匮》之“阳毒发斑”。治宜解毒透斑，用 《金匮》升麻鳖甲汤全方加银花一味，5剂而病减，后去蜀椒、雄黄，加生地、玄参工0余 剂而愈。 (4)治疗幽门梗阻1例：杨×，男，64岁，1988年11月4 日初诊。主诉呕吐痰 涎、得食益甚已3年余，某医院胃镜检查诊为幽门梗阻，经多方治疗效果不佳。刻诊：呕 吐痰涎，脘腹胀满，进食加剧，吐后稍舒，大便粘臭，苔薄腻，脉滑弱。此系痰浊内阻， 湿毒内蕴，瘀滞幽门。治当化痰导滞，解毒燥湿，化瘀通幽。拟升麻鳖甲汤化裁：升麻、 甘草各6g，鳖甲、当归各15g，蜀椒12g，代赭石30g，黄连、竹茹各9g。日一剂，水煎 服。药进3剂，呕痰减少，脘腹觉舒，得食不吐，原方加法半夏9g，续服6剂，诸恙悉 除。随访一年未见复发。 (5)治疗慢性扁桃体肿大1例，王×，男，14岁，1987年5月3日初诊。主诉双 侧扁桃体肿大，感冒后加剧已5年。经多方诊治疗效不佳．现症见双侧扁桃体红肿似球 状，右侧为甚，咽喉疼痛，舌红无苔，脉细数。此系外感疫毒，毒蕴血络所致。宜解毒 散瘀，滋阴活血。用升麻鳖甲汤加减：升麻9g，当归12g，蜀椒、甘草各6g，炙鳖甲、连 翘、贝母各15g，生牡蛎、玄参各30g。日一剂，水煎服。服药4剂，红肿消退近一半， 疼痛消除；续服原方5剂，加食适量白醋，调治半月而愈。 (6)治疗子宫肌瘤l例：胡×，女，26岁，1989年3月10 日初诊。主诉月经过 多，经来腹痛已9年，经中西医多方治疗，效果不佳。工987年2月结婚，婚后两年未孕， 经某医院妇检诊断为子宫肌瘤，患者拒绝手术而求治于中医。现下腹坠胀伴腰痛，月经 量多有瘀块，血丝带下，时欲呕吐，舌紫有瘀点，脉细涩。此为毒蕴胞宫，凝滞凝结。治 宜活血通滞，解毒散瘀。升麻鳖甲汤加减：升麻5克，醋炙鳖甲30g，当归12g，甘草3g， 炒蜀椒、红花各6g，益母草18g，生牡蛎25g，炙椿根白皮50g．日一剂，水煎服。服9 剂后，超声波及妇检报告肌瘤缩小。原方加鹿衔草50克，续服32剂，再经检查肌瘤消 失。后调养3个月而怀孕。随访半年未见异常。