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患者男性，58岁，因'胸痛3 h'于2016年12月5日入院，患者3 h前无明显诱因开始出现胸痛，伴心悸，无大汗、恶心、呕吐，无呼吸困难及咯血。既往有高血压病史，收缩压最高160 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），未诊治。无糖尿病病史，无吸烟饮酒史。胸痛症状持续不缓解，来我院就诊，查体：体温36.4 ℃，脉搏62次/min，血压110/80 mmHg，无阳性体征。心电图检查示：窦性心律，V2~V6导联ST段在J点后上斜型压低达0.5 mV，T波高尖对称，aVR导联ST段抬高约1.5 mV，Ⅰ、Ⅱ导联ST段轻度压低（图1）。急查高敏肌钙蛋白I为0.09 μg/L（0~0.342 μg/L）。110 min后复查心电图仅V2~V4导联R波较前降低，余较前无明显变化（图2）。初步诊断'急性心肌梗死'，急诊行冠状动脉造影示：左主干未见异常，左前降支近段100%闭塞，回旋支弥漫粥样硬化、狭窄，中段狭窄50%，远段次全闭塞，钝缘支近段狭窄90%，右冠状动脉中远段粥样硬化，后降支近段狭窄80%，远段次全闭塞。于左前降支置入支架1枚。经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后35 d复查心电图示窦性心律，V1~V3导联呈QS波，V4导联呈qrs波，V1~V5、Ⅰ、aVL导联出现冠状T波，呈广泛前壁心肌梗死的心电图表现（图3）。 图1 患者入院心电图，示窦性心律，V2~V6导联ST段在J点后上斜型压低达0.5 mV，T波高尖对称，aVR导联ST段抬高约1.5 mV 图2 患者入院110 min后心电图，示V2~V4导联R波较前降低 图3 经皮冠状动脉介入治疗后35 d心电图，示窦性心律，V1~V3导联呈QS波，V4导联呈qrs波，V1~V5、Ⅰ、aVL导联出现冠状T波，呈广泛前壁心肌梗死的心电图表现 此患者冠状动脉造影显示前降支近段完全闭塞，为透壁性心肌梗死，心电图胸前导联ST段上斜型压低持续110 min无演变，始终未出现ST段抬高，最终出现病理性Q波。 左前降支急性闭塞的心电图往往表现为胸前导联ST段弓背向上型抬高，很容易辨识，提示医护人员及时行冠状动脉再灌注治疗。而de Winter综合征是新近提出的定义，其心电图胸前导联ST段不抬高，而呈上斜型压低，实际上，de Winter综合征亦提示左前降支急性闭塞，急需行再灌注治疗。 de Winter综合征心电图改变于2008年由de Winter在新英格兰医学杂志上首次提出，是一种新近被提出的左前降支急性闭塞的心电图表现，与常见的左前降支急性闭塞的心电图表现不同，de Winter综合征心电图改变亦具有一定的特征性[1]：（1）胸前导联T波高尖对称；（2）V1~V6导联的ST段在J点后上斜型压低1~3 mm；（3）QRS波群通常不增宽或轻微增宽；（4）可出现胸前导联R波递增不良；（5）大多数患者aVR导联ST段抬高1~2 mm。这种心电图改变在胸痛症状出现后平均1.5 h出现，从首份心电图到冠状动脉造影证实前降支闭塞，可持续30~50 min无演变。de Winter等发现在1 532例前壁心肌梗死的患者中，有30例患者出现这种特征性的心电图改变，约占2.0%。 心电图导联出现ST段抬高及ST段压低均可被认为是心肌缺血导致，对于ST段压低，一直以来被认为ST段下斜型压低及水平型压低意义较大，而ST段上斜型压低往往不被重视。在de Winter综合征这种特征性的心电图改变中，V1~V6导联ST段上斜型压低却是另一种急性心肌梗死的心电图表现，提示左前降支急性闭塞，急需行再灌注治疗，否则易导致严重不良心血管事件的发生。 关于心电图ST段抬高的机制现代观点是心室复极平台期跨壁离散学说（离子流学说），近年来，众多国内外学者通过对急性心肌缺血Ito电流的研究，均证明心肌缺血时Ito电流在外膜心肌增大最明显，内外膜存在的电位差，导致ST段的抬高。Miyoshi等[2]研究发现，用KATP（ATP敏感的钾通道）抑制剂预处理后，会明显抑制缺血导致的外膜心肌APD的缩短，而对内膜心肌作用较小，从而使内外膜之间的跨壁复极离散度（TDR）减小。而用KATP激动剂预处理后，则使缺血导致的外膜心肌APD进一步缩短，进一步增加内外膜TDR。TDR越大，即电位差越大，心电图表现为ST段抬高。 而对于de Winter综合征心电图的改变，急性心肌透壁缺血，ST段不抬高反而压低的这种心电图改变的电生理学机制仍不明确，理论上讲[1]，一种可能的机制是浦肯野纤维的解剖变异，导致心内膜传导延迟；另一方面，缺血导致ATP耗竭，使KATP不能激活，这已在被敲除KATP基因的急性缺血的动物模型上得到证明。 中国经皮冠状动脉介入治疗指南（2016）提出[3]：非ST段抬高型急性冠状动脉综合征（NSTE-ACS）在无心电图ST段抬高的前提下，推荐用高敏肌钙蛋白（hs-cTn）检测作为早期诊断工具之一，快速诊断或排除非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI），根据缺血危险分层，分为紧急（2 h以内）、早期（24 h以内）和延迟（72 h以内）3种血运重建策略（包括PCI和冠状动脉旁路移植术）；而对急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）减少时间延误是STEMI实施再灌注治疗的关键问题，即应尽早开通罪犯血管。de Winter综合征心电图虽表现为ST段压低，但已证实为前降支近段急性完全闭塞性病变，因此不应按NSTE-ACS的处理原则进行诊治。有人提出这是一种不能归类的ACS，de Winter综合征心电图改变必须按照ST段抬高型ACS进行处理[4]。 通过观察STEMI经急诊PCI治疗后心电图ST段的演变发现[5]：PCI术后1 h内心电图ST段抬高振幅总和较术前下降>50%，即PCI术后早期ST段的下降可反映心肌组织的再灌注情况，住院期间主要心血管不良事件发生率低。对de Winter综合征心电图改变的患者，急诊PCI术后下降的ST段早期内回升是否具有同样的意义，仍需进一步研究。 目前国内对de Winter综合征的报道不多，急性心肌梗死指南对de Winter综合征心电图的改变亦未做描述。但此种心电图改变已被证实与左前降支急性闭塞相关，在前壁心肌梗死中约占2%，至今未发现与左主干病变相关，其危急程度及治疗方案与ST段抬高型急性心肌梗死等同。对于胸痛患者，医护人员如能正确识别de Winter综合征心电图改变，对患者及时行再灌注治疗意义重大，避免更多心肌坏死，改善患者预后。 |
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