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基本信息：40岁男性患者

病情经过：早晨去诊所路上身感不适；候诊时突然倒地失去意识；启动复苏程序；到达急诊室时出现室颤；3次电击除颤后恢复窦性心律；患者虽然恢复自主呼吸，但由于其血流动力学不稳定，遂给予镇静剂和经口气管插管

既往史：HIV

现病史：接受抗逆转录病毒药物治疗，依从性良好，1个月前检测，未检测到病毒

心电图：结果如下（图1）

▲图1：患者入急诊时的12导联心电图

A  急性心肌梗死的超急期ST-T改变

B  心率增快时的ST段上斜型压低

C  De Winter综合征

D 早期复极综合征

E  高钾血症

1.正确答案是C   De Winter综合征

2.此心电图为De Winter综合征，临床上将其视为STEMI的“等危心电图”（STEMI equivalent）。

3.冠脉造影观察到左前降支近端急性闭塞（如图2）。

▲图2：冠脉造影

4.De Winter综合征心电图特征与ST段抬高型心肌梗死心电图特征相似，在急性前壁心梗患者中约占2%。

5.本心电图特点胸前V1~V6导联J点压低1~3mm，ST段呈上斜型下移，随后T波对称高尖。

6.QRS波群通常不宽或轻度增宽，而且有时看不到胸前R波进展。

7.大部分患者，可以在aVR导联上看到ST段抬高1~2mm。

8.此心电图的已上特征均符合De Winter综合征。

9.此综合征在2008年提出后，后续报道过多例。大部分案例中都可以发现患者左前降支阻塞。这种心电图特征的产生机制尚不清楚。

10.鉴别诊断：

• 急性心肌梗死的超急期ST-T改变：胸前导联T波高大，可以不对称，基底部宽。它是冠状动脉闭塞时的早期改变，随着心肌缺血损伤的加重，最终演变为STEMI。而同样为左前降支完全闭塞，de Winter ST-T改变不但有T波高尖改变，还伴有ST段上斜型压低，且这种改变不会动态演变。也就是说，这种心电图表现是静态的，可直接进展为透壁心肌梗死，基本不会进展为STEMI，但也有例外。

• 心率增快时的ST段上斜型压低：心率增快（如平板运动试验时）常常出现ST段上斜型压低，目前认为与心房复极有关，且并不存在心肌缺血。心电图上两者最简单、重要的鉴别点就是de Winter ST-T改变是在心率并不增快的时候出现。

• 高钾血症：主要表现为基底窄且对称、高尖的T波，但不伴有ST段上斜型压低的表现，结合患者胸痛症状、心肌损伤标志物检查，鉴别不难。

• 早期复极综合征：心电图特征为：J波在V2~V5或Ⅱ、Ⅲ、aV导联最为明显；在J波明显的导联上，ST段呈凹面向上型抬高；T波高耸；基本节律多为窦性心动过缓。

11.整体把握：

• De Winter综合征可能是STEMI的早期改变，也可能是一种特殊类型的ACS心电图表现。

• 不能归为非ST段抬高型ACS，但应视为STEMI等危急心电图。

• 须按照STEMI进行处理，急诊介入治疗二者均适用，溶栓治疗现阶段没有适应症。

• 其诊治关键在于重在早期识别：在没有心动过速的情况下，胸痛患者若出现ST段上斜型压低伴T波高尖，应警惕de Winter综合征可能，并及时开通冠脉介入治疗绿色通道。

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翻译编辑：周巧

来源与参考：

1.Winter Is Coming After a Cardiac Arrest. Circulation. 2017;135:1977-1978.

2.赵运涛.被指南普遍忽略的危急心电图表现：ST段上斜型压低伴T波高尖[J]. Journal Of Electrocardiogram.2014.8.

3.李竹红.早复极综合征的新概念及心电图特征[J].中外健康文摘.2011.7.