【ST段变魔术？】 难以归类的心梗类型——记一例呈动态演变的de winter综合征

我们知道de Winter综合征有特殊的ST段上斜型压低表现，因此无法将此种心电图表现归类为STEMI。并且因为没有捕获来自同一患者在STEMI与de Winter综合征之间转换的心电图，因此目前多数学者认为de Winter心电图改变是静止不变的，即de Winter不会动态演变为STEMI，而直接进展为非ST段抬高型心肌梗死。但是究竟会不会动态演变呢？下面福尔摩斯医生用一个发表于《American Journal of Emergency Medicine》及《QJM》的具体病例向读者揭秘。

文章出处：

1.    Yun Tao, Z., W. Lei, and Y. Zhong, Evolvement to the de Winter electrocardiographic pattern[J]. American Journal of Emergency Medicine, 2015, 34(2):330-332.。

2.    Zhao, Yun Tao, Y. S. Huang, and Z. Yi. 'de Winters ECG changes & Anterior Myocardial Infarction.' QJM, 2015, 109(4):269-271.

病例资料

31岁男性，因胸部疼痛伴恶心、呕吐1小时，无法自行缓解就诊于急诊科。患者既往无吸烟及高血压、糖尿病等病史。急诊心电图（图1）见V3~6导联ST段抬高以及胸前导联的高尖T波。

图1  急诊心电图，V3~6 ST段抬高以及胸前导联的高尖T波。

急诊科考虑急性心肌梗死，请心内科会诊。当福尔摩斯医生到达急诊科会诊时，患者心电图（图2）演变为V1~3 导联ST段上斜型压低，胸前导联T波高尖对称，福尔摩斯立即开通绿色通道行冠脉造影。

图2  急诊心电图，V1~3 导联ST段上斜型压低，胸前导联高尖对称T波。

此患者的冠脉造影结果显示左前降支近段完全闭塞；回旋支主钝缘支远段50%局限性狭窄（图3A）。向患者家属交代病情并协商后同意冠脉介入治疗，当正要放入支架介入治疗时，前降支堵塞处突然短暂开通（图3B）。经导丝送入4.0×23mm支架至左前降支动脉狭窄病变处释放，撤出球囊后造影提示：支架贴壁良好，未见残余狭窄及夹层，远段血流TIMI 3级（图3C）。10小时后复查TnI升至22.85 ng/ml。

图3 A 冠脉造影显示左前降支近段完全闭塞；回旋支主钝缘支远段50%局限性狭窄。B 植入支架前再次造影（未送入导丝），前降支闭塞处血栓部分自溶，血管暂时部分开通。C 冠脉介入治疗后前降支开通。

看到这里您可能会问，从一开始急诊心电图的ST段抬高心电图到ST段上斜型压低，究竟福尔摩斯医生看到了什么?为什么立即开通急性心肌梗死急救绿色通道呢？

谜题揭晓

图2心电图所示的胸导联ST段上斜型压低伴T波高尖，为“de Winter ST-T改变”，其提示左前降支近段完全闭塞，若不及时进行再灌注治疗，会导致大面积的前壁心肌梗死，因此福尔摩斯医生立即开通急性心肌梗死急救绿色通道。

1947年，Dressler在观察心肌梗死早期出现高尖T波改变时，已经记录到伴有ST段上斜型压低的表现。但是直到2008年才由de Winter及Verouden在《The New England Journal of Medicine(NEJM)》提出，在左前降支完全闭塞时心电图不表现为ST段的抬高，而表现为特殊的ST段上斜型压低伴有T波高尖的心电图改变，此心电图特征为de winter。

de Winter ST-T改变心电图（图4）的主要表现：①  V1～V6导联ST段上斜型压低≥0.1mV；②  T波高尖并对称。次要表现：①  aVR导联J点抬高0.5～1.0 mV；②  下壁导联ST段中度压低；③  QRS波时限正常或轻度延长。图2所示的心电图即为de Winter ST-T改变。

图4   de Winter ST-T改变， T波高尖、对称，而且伴J点后ST段上斜型压低。

de Winter及Verouden提出，de Winter ST-T改变在左前降支近段完全闭塞的发生率为2.0%，若不及时进行再灌注治疗，会导致大面积的前壁心肌梗死，但自始至终不会出现胸前对应导联的ST段抬高。此话也就是在强调此种心电图是不会动态改变，是静止的。

至此，我们介绍完了de Winter ST-T心电图改变，再回到上面的病例，重新反思一下de Winter真的是静止的吗？

福尔摩斯再思索

此例病人冠脉造影结果——左前降支完全闭塞到后期自发性地发生了一次再通（recanalization）及血流再灌注（reperfusion），说明了左前降支堵塞的血栓不稳定。因此福尔摩斯医生大胆地提出了一个假设：急诊心电图图1与图2的转变，是不是因为前降支不稳定的血栓自溶造成STEMI转换成de Winter ST-T改变呢？以及de Winter ST-T改变是不是也会转成STEMI呢？

 

福尔摩斯医生通过检索文献，发现Montero-Cabezas JM团队于2015年回复Fiol Sala的一篇文献中提到类似本病例的情况。尽管缺乏冠脉造影的直接证据，Fiol Sala主张“de Winter ST-T改变是由于前降支次全闭塞导致，若不进行干预最终可进展成STEMI”的这个想法。Fiol Sala也提出de Winter之所以之前认为是静止不变的，是因为从急诊室到导管室的很长一段时间内，没有及时复查心电图，导致只捕捉到了这种ST-T上斜型压低改变。

 

因此福尔摩斯医生主张将de Winter ST-T改变分为两类：（1）静止型：J点持续压低，尽管介入治疗冠脉放入支架再通但还是没有演变为STEMI；（2）动态改变型：STEMI可以与de Winter ST-T改变互相转换，这种改变是由于冠脉在完全闭塞与自发再通之间（血栓不稳定）转换。无论是静止型亦或是动态改变型，医护人员都需熟悉de Winter ST-T改变的特征性心电图，一旦接诊遇到此类心电图就必须按照STEMI治疗流程，立即开通梗死相关血管。

 

至今为止，尽管只有福尔摩斯和Fiol Sala观察到了de Winter ST-T的动态改变特征，但这些足以推翻de Winter当初提出的论点：de Winter ST-T改变是静止不变。并且随着医学的进步，我们相信会有更多的病例来完善de Winter ST-T改变。

既然我们已经诊断与反思了de Winter，那么de Winter的鉴别诊断包括什么？

福尔摩斯小叮咛之鉴别诊断

1. 超急性期T波改变：de Winter ST-T改变心电图的T波改变首先必须与急性心肌梗死的超急期ST-T改变相鉴别。超急期的心电图特征性改变为：胸前导联T波高大，可以不对称，基底部宽，它是冠状动脉闭塞时的早期改变，随着心肌缺血损伤的加重，最终会演变为ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。而左前降支完全闭塞导致的de Winter ST-T改变形态上是ST段上斜型压低伴有T波高尖。

 

2. 高钾血症T波改变：高钾血症T波基底窄而对称、高尖，但高血钾心电图不伴有ST段上斜型压低、典型的胸痛症状，即便有肌钙蛋白升高，其升高程度也不如心肌梗死时明显。

图4  高血钾不同严重程度的心电图表现

3. 心率增快时的ST段改变：心率增快（尤其是平板运动试验）也会出现ST段上斜型压低，大多数学者认为此改变与心房复极有关，且此种心电图并不是心肌缺血造成。de Winter ST-T改变并不是在心率增快的时候出现。因此重要的鉴别点是临床上见到ST段压低首先观察患者心率，心率快而且没有胸痛则可以排除de Winter ST-T改变。

4. 洋地黄效应T波改变：洋地黄效应时心电图特征：①ST-T改变：是洋地黄作用后最先出现的改变在以R波主的导联中，ST段呈下垂型下移，与负正双相的T波融合形成具有特征性的鱼钩状的ST-T改变。以Ⅰ、Ⅲ、aVF及左胸导联最为明显。以S波为主的导联如V1、V2、aVR导联，ST段呈向上抬高及T波直立。②心率减慢。③QT间期缩短。④可有房室传导延缓。⑤如是心房颤动用药后f波常变为纤细。

  图 5  典型洋地黄效应鱼钩样改变

结语

ACC（The American College of Cardiology）/AHA（American Heart Association）于2012年发布的non-STEMI指南与2013年发布的STEMI指南都尚未提及此种ST段上斜型压低伴有T波高尖为特征的左前降支完全闭塞心电图改变。尽管2015年欧洲心脏病协会发表的ESC（European Society of Cardiology）指南中仅提及：胸导联及肢体导联广泛的ST段压低伴有aVR的将罪犯血管指向左主干闭塞或左前降支近端闭塞后使其三根主要分支受累。但是仍未明确地将以de-Winter ST-T改变为特征的急性心肌梗死归类为急性冠脉综合征（ACS）。

由于de-Winter ST-T改变心电图存在ST段的上斜型压低，无法被归类为NSTEMI；没有ST段抬高，亦无法归类为STEMI。但是de-Winter ST-T改变心电图所提示前降支闭塞非常严重，若没有及时开通则将演变成透壁性心肌梗死，因此当遇到心电图呈de-Winter ST-T改变时，我们必须行急诊冠脉介入治疗，开通梗死相关血管，挽救存活心肌。

Tips

如何怀疑心电图表现为de Winter ST-T改变

1.  典型的胸痛表现。

2.  胸导联及肢体导联广泛的ST段上斜型压低≥0.1mV伴有aVR的J点抬高0.5～1.0 mV。

3.   T波高尖并对称。

作者介绍

黄彦书，毕业于北京大学医学部临床医学系。文章已发表于《BMJ》(case review)、《Heart》、《QJM》、《American Journal of Emergency Medicine》《International Journal of Cardiology》等期刊共5篇。

赵运涛，副主任医师，北京大学医学博士。现任职北京大学航天中心医院心内科。现任中国心电学会无创心脏电生理专业委员会常委；北京医学会心电生理和起搏分会青年委员会委员。《心电图杂志（电子版）》常务编委。以第一作者发表SCI论文18篇，分别发表于《Annals of Internal Medicine》，《BMJ》(case review)及《circulation》(cases and traces)等国际著名杂志。《Annals of Internal Medicine》、《Heart》及《Plos One》审稿人。

参考文献

1.  Dressler, W. and H. Roesler, High T waves in the earliest stage of myocardial infarction. American Heart Journal, 1947. 34(5), 627-645.

2.  赵运涛, 被指南普遍忽略的危急心电图表现:ST段上斜型压低伴T波高尖. 心电图杂志:电子版, 2014(3), 162-163.

3.   Yun Tao, Z., W. Lei, and Y. Zhong, Evolvement to the de Winter electrocardiographic pattern. American Journal of Emergency Medicine, 2015. 34(2), 330-332.

4.  Zhao, Y.T., Y.S. Huang, and Z. Yi, de Winters ECG changes & Anterior Myocardial Infarction. Qjm Monthly Journal of the Association of Physicians, 2015. 109(4), 269.

5.  de Winter, R.J., N.J.W. Verouden, H.J.J. Wellens, and A.A.M. Wilde, A New ECG Sign of Proximal LAD Occlusion. New England Journal of Medicine, 2008. 359(19), 2071-2073.

6.  Montero-Cabezas, J.M., F. van-der-Kley, I. Karalis, and M.J. Schalij, Proximal Left Anterior Descending Artery Acute Occlusion With an Unusual Electrocardiographic Pattern: Not Everything Is ST Elevation. Rev Esp Cardiol (Engl Ed), 2015. 68(6), 541-543.

7.  Fiol Sala, M., A. Bayes de Luna, A. Carrillo Lopez, and J. Garcia-Niebla, The 'De Winter Pattern' Can Progress to ST-segment Elevation Acute Coronary Syndrome. Rev Esp Cardiol (Engl Ed), 2015. 68(11), 1042.

8.  Montero-Cabezas, J.M., F. van der Kley, I. Karalis, and M.J. Schalij, The 'De Winter Pattern' Can Progress to ST-segment Elevation Acute Coronary Syndrome. Response. Rev Esp Cardiol (Engl Ed), 2015. 68(11), 1043.

9.  Verouden, N.J., K.T. Koch, R.J. Peters, J.P. Henriques, J. Baan, R.J. van der Schaaf, et al., Persistent precordial 'hyperacute' T-waves signify proximal left anterior descending artery occlusion. Heart, 2009. 95(20), 1701-1706.

10.  Stankovic, I., I. Ilic, M. Panic, A. Vlahovic-Stipac, B. Putnikovic, and A.N. Neskovic, The absence of the ST-segment elevation in acute coronary artery thrombosis: what does not fit, the patient or the explanation? Journal of Electrocardiology, 2011. 44(1), 7-10.

11.  Birnbaum, Y., K. Nikus, P. Kligfield, M. Fiol, J.A. Barrabes, A. Sionis, et al., The role of the ECG in diagnosis, risk estimation, and catheterization laboratory activation in patients with acute coronary syndromes: a consensus document. Ann Noninvasive Electrocardiol, 2014. 19(5), 412-425.

12.  Roffi, M., C. Patrono, J.P. Collet, C. Mueller, M. Valgimigli, F. Andreotti, et al., 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persistent ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J, 2016. 37(3), 267-315.