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心电图de Winter征的认识进展史宛鑫 吴硕 赵志豪 何天娇王越红 哈尔滨医科大学附属第一医院 临床心电学杂志 冠脉综合征（Acute Coronary Syndrome,ACS）是一组以急性心肌缺血为主要症状的临床综合征，根据心电图和心肌损伤标记物结果可以分为ST段抬高型心肌梗死（ST-Elevation MyocardialInfarction, STEMI）和非ST 段抬高型急性冠脉综合征（Non-ST-Elevation Acute Coronary Syndromes,NSTE-ACS），后者又包括非ST 段抬高型心肌梗死（Non-ST-Elevation Myocardial Infarction, NSEMI）和不稳定型心绞痛（Unstable Angina, UA）。该分类向临床医生提供有关心肌损伤风险程度的信息并指导初始治疗。但仍有一部分特征性心电图由于既不符合典型STEMI 的四期动态改变（超急性期、急性期、亚急性期、慢性期），也不同于NSTEMI 常见的下斜型或水平型ST段压低改变，而很容易被忽视。2008 年，de Winter 等通过对1532 例急性前壁心肌梗死患者心电图进行回顾性分析，发现了这种特征性心电图，由于其高度提示冠状动脉前降支（Left AnteriorDescending Artery, LAD） 近端急性闭塞，被认为是“STEMI 等危症”而受到广泛关注。1947 年，Dressler 等通过对27 例急性心肌梗死患者心电图进行分析，首次建立了ST 段压低和超急性T 波与前壁心肌梗死的关联。2008 年，de Winter等[1]首次详细描述了这种罕见（占急性心肌梗死2%）的特征性心电图改变，并经过冠状动脉造影证实该心电图改变与LAD 急性闭塞有关。在之后的文献中，国内外大部分作者将这种心电图称为“de WinterECG Sign（or Pattern）”或“de Winter综合征”。但这种命名存在一定局限性。综合征是一组复合症状或一组体征，仅仅只是单一心电图表现并不能被称为“综合征”。此外，有学者认为，由于Dressler 等最早描述了这种独特心电图及其临床意义，因此建议将这种心电图改变命名为Dressler-de Winter 心电图改变更为合适。关于de Winter 心电图改变的命名，至今没有得到统一。但有必要进一步规范该心电图术语，完善其同名词的定义，以促进文献的一致性，便于优化学习和教学策略。目前，对于de Winter 心电图改变并没有统一的形态学及测量标准。通过阅读文献，本文尝试将该心电图分为以下两种。deWinter等在2008年发表于《新英格兰杂志》的文献中对deWinter心电图改变进行详细报道，包括：①V1~V6导联J点下移伴ST段上斜型压低1~3mm，继之出现高大对称的T波；②QRS波形态正常或轻度增宽；④大多数患者可出现aVR导联ST段抬高1~2mm。其中V3导联ST段上斜型压低程度最大，T波振幅最高。大多数个案报道的病例符合上述心电图特点（图1）。
2018 年，de Winter 等[4]在一项大型队列研究中，对5588 例ACS 患者的心电图进行分析，发现1.6%前壁梗死患者出现了符合deWinter 改变的心电图，比最初研究认为的发生率（2%）更低。在这篇文献报道中，de Winter 将此心电图描述为ST 段压低伴高尖T 波，并没有提及ST段压低的形态。Zhan 等认为，de Winter 心电图ST 段压低可以存在上斜型、水平型、下斜型改变，以上斜型压低多见，并认为上斜型和非上斜型ST 段压低在严重程度和预后方面可能有不同的意义，上斜型ST段压低意味着比水平型、下斜型ST 段压低存在更严重的心肌缺血（图2）。
在既往的研究中，deWinter心电图强调胸前导联ST段压低，并未提及是否伴有下壁导联ST段压低。在部分病例报告中，有作者描述在II、III、aVF 导联出现的de Winter 改变，冠脉造影也证实存在急性冠状动脉闭塞。王福军等[8]在1 例下壁导联的de Winer 心电图改变报道中，也提出该心电图不仅局限于胸前导联，也可能发生在下壁导联（图3）。
（3）无高尖T 波的de Winter 心电图：在经典deWinter 心电图改变中，高尖对称T 波也是其特征之一。T波高尖是指在常规心电图中3 个以上导联出现高耸T 波，振幅≥1.0mV 或以R 波为主的导联T 波振幅高于同导联QRS 波振幅。刘东升报道的3例患者心电图中，并不符合T 波高尖的定义，但冠脉造影显示冠脉次全或完全闭塞。Yang 等报道的1例LAD 近端闭塞的病例，在患者发病5 小时后，心电图显示胸前导联伴下壁导联de Winter 改变，也缺乏特征性T波（图4）。
deWinter等最初认为从持续的ST段压低到LAD再灌注治疗，这种特征性心电图并没有发生演变，但在之后的文献中提到这种心电图可能存在短暂或持续性改变。国内外也有越来越多的研究报道显示，deWinter 心电图改变可以短期进展为STEMI，STEMI也可以演变成deWinter心电图。也有病例报告提示，de Winter心电图改变和Wellens 心电图改变之间也可以相互转变或交替出现。①静态型：J点下移伴ST段压低持续到冠状动脉再通，不会进展为STEMI。可能是由于未进行连续性心电图检测，也可能与早期紧急再灌注治疗未捕捉到冠脉再通时的瞬时心电图改变有关；也有学者认为，由于院前或再灌注前积极的抗血小板治疗避免患者发生透壁性心肌梗死；②动态型：deWinter 心电图与STEMI/Wellens 心电图相互转变，这可能取决于LAD 在次全/ 完全闭塞和自发再通之间的状态，也可能与微血管功能障碍有关。有部分学者认为，de Winter 心电图改变并不是一种独立的心电图模式，多数会早期进展为STEMI，并推测de Winter 心电图改变可能是STEMI急性期改变的特殊形式。Cao等报道的从急性心肌梗死超急性T 波演变为de Winter 心电图改变的病例似乎可以将de Winter 心电图改变看成STEMI 超急性期和急性期之间的一种暂时现象。三. de Winter 心电图改变的病理生理机制de Winter 心电图改变的病理生理机制尚缺乏统一定论，部分学者提出以下假设：① 浦氏纤维的解剖变异导致心内膜传导延迟，或由于缺血性ATP 耗竭导致心肌细胞膜上ATP 敏感性钾通道不能被激活，进而表现为非ST段抬高。这在KATP基因敲除的急性缺血动物模型中可以观察到；② 严重的缺血缺氧导致心肌细胞膜通透性增加，钾离子外流，造成复极延迟及缺血心肌顿抑；③ 跨壁缺血的面积非常大，以至于没有向胸前导联产生损伤电流，而只是向上指向aVR 导联；④ 由于存在侧支循环或缺血预处理保护心肌免受透壁缺血的损害，从而预防ST 段抬高；⑤ 由于心内膜下心肌缺血使心内膜复极延迟，心外膜的长时间复极导致与正常心脏相同方向的复极向量增加，跨膜动作电位差形成引起J 点下移及T波高尖；⑥心外膜和心内膜对缺血的敏感性不同，心肌中层和心内膜交界处的M细胞对缺血的反应可能对de Winter 心电图改变的形成起到一定作用[22]；⑦多支血管病变所致缺血镜像改变。四. de Winter 心电图改变患者的临床特征国内外对于de Winter 心电图改变的结果显示，与典型前壁心肌梗死及急诊经皮冠状动脉介入治疗（Percutaneous Coronary Intervention, PCI）提示前降支病变的患者相比，心电图表现为deWinter 改变的患者多为年轻男性、存在长期大量吸烟史、患高脂血症的比例更高，特别是低密度脂蛋白升高。患者多为窦性心律，无明显的传导异常，血钾正常，这提示我们需要与心动过速所致的ST 段压低及高钾血症所致的高尖T波相鉴别。最初研究表明，de Winter 心电图改变提示急性前降支闭塞，《2018 年欧洲心脏病学会全球第4 版心肌梗死定义指南》中首次提及de Winter 心电图改变，并被认为是前降支闭塞引起的急性心肌缺血的非典型性心电图表现之一。1988年Sclarovsky等的研究中，de Winter 心电图改变对于急性前降支闭塞的阳性预测值（PositivePredictiveValue, PPV）为95.2%（76.2%~99.9%），2009 年Verouden 等的研究结果提示PPV 为100%（69.2%~100.0%），2015 年Misumida 等的研究结果表明PPV 为100%（51.7%~100%）。虽然大部分临床研究为单中心的小样本回顾性研究，可能存在结局指标的偏倚，但仍然提醒广大临床医生这种心电图改变高度提示严重的冠状动脉病变。然而，对于de Winter 心电图改变诊断LAD 急性闭塞的特异性并没有令人信服的数据。越来越多的病例报道这种心电图改变可以预测任何冠状动脉的急性闭塞，不仅是前降支。Sunbul等报道1 例符合de Winter 心电图改变，冠脉造影提示左主干闭塞的病例；Liu 等也报道了3 例同样的病例；Chen 等报道了1 例与回旋支闭塞相关的下壁导联和侧壁导联出现de Winter 样心电图改变；Tsutsumi 等报道了1例与右冠状动脉闭塞有关的de Winter 心电图。也有与对角支、多支血管病变相关的个案报道。这些病例报告提示任何导联都有可能出现deWinter 心电图改变，并与任何动脉的急性闭塞有关。但不同心电图导联中de Winter 心电图改变所在的位置与罪犯血管之间的关联及预后意义尚不明确。当然也并非所有此类心电图改变均提示冠脉病变，有病例报道1 例26 岁男性因胸痛就诊于急诊科，符合de Winter 心电图改变，肌钙蛋白明显升高，冠脉造影排除冠脉病变，心肌磁共振检查最终确诊为急性心肌炎。在所有的病例报告中，相似之处在于均强调了早期识别de Winter 心电图特征性改变及早期介入性治疗。现如今，自动化心电图机报告及临床医生寻找典型ST 段抬高型心肌梗死心电图改变时往往忽略de Winter 心电图改变，容易导致这类患者的误诊及漏诊，增加死亡风险并延迟管理。因此在高度怀疑急性心肌缺血情况下，de Winter 心电图改变可以视作STEMI 等危症，需要积极开通闭塞血管。由于时间紧迫性，在缺乏紧急PCI 条件时，有学者认为溶栓可以作为一种选择。2018 年，Rao 等首次报告了两例出现经典de Winter 心电图改变的患者溶栓成功的病例，作者认为患者病情好转得益于溶栓治疗，但也不除外得益于发病2 天后接受PCI 治疗。也有学者认为出现此类心电图的患者对溶栓治疗反应较差，不建议溶栓治疗。到目前为止，对于存在de Winter 心电图改变的患者是否可以放宽溶栓适应证尚不清楚；在改善这类患者生存率方面，PCI 治疗及溶栓治疗的疗效是否相当，仍需更多的临床数据支持。在以冠状动脉CTA 和冠状动脉造影为主要检查手段的时代，心电图仍然发挥着不可替代的作用，早期和连续性心电图采集在院前急救和住院诊疗中尤为重要。对于de Winter 心电图改变，R 波递增不良（可能表明心肌坏死或顿抑），QRS 波增宽（可能表示广泛的心肌受累），aVR 导联抬高（可能提示跨壁缺血）等特点，以及不同导联中de Winter 心电图改变的位置，应一起用于预测罪犯血管和评估心肌缺血的程度。这种异质性、高风险的患者群体对医生和护理人员来说是一个重大挑战。提高临床医生对此类心电图的敏锐度是关键，尤其是在缺乏明确病因的情况下，存在持续心肌缺血症状的患者，需要紧急PCI治疗，使用IVUS、OCT 等腔内影像学技术评估斑块性质、优化支架植入可以进一步指导后续治疗。当疑似de Winter 心电图改变，并高度怀疑冠脉病变时，应快速做出判断，尽早建议PCI 处置。尽管目前《第4版心肌梗死定义指南》中简要提到deWinter心电图改变，但仍缺乏其敏感性及特异性的可靠临床数据。对于这种心电图改变的诊断标准、分型、以及治疗方式的选择还需要进一步探讨。
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