【彤心飞传】JAMA Internal Medicine心电病例：ST段抬高型心肌梗死等危症- de...

栏目介绍

彤心飞传是由天津医科大学第二医院心脏科刘彤教授和郑州大学附属洛阳中心医院心内科谷云飞共同推出的一档心血管前沿文献速读栏目。每期精选国际顶级期刊心血管领域的最新文献进行深度呈现，以期让国内相关专业人员可以同步跟踪学科进展，了解前沿动态资讯，获取最新研究结论。

本期心电病例来自2019年9月16日在线发表的JAMA Internal Medicine杂志。一位60多岁男性患者，既往无心血管疾病病史，因持续胸痛1小时急诊入院。否认任何感染症状，心悸，呼吸困难或咯血。

急诊室检查示，血压为132/84 mm Hg，脉搏不规则，平均为90 bpm，呼吸频率18次/分，血氧饱和度96%。患者血流动力学稳定，体格检查无明显异常，血生化学检查与全血细胞计数结果均在正常范围内，首次肌钙蛋白I水平正常。记录心电图如图1A所示。

问：图1A心电图显示什么心律？下一步采取什么治疗最合适？

图1A.患者入院时急诊心电图.

图1B患者术前心电图

心电图解析

 入院时心电图(图1A)显示窦性心律，95 bpm；ST段上斜型压低；I导联与V2至V6导联T波高尖且对称，aVR导联ST段抬高，下壁导联ST段镜像性压低。结合这些心电图表现与患者的胸痛症状，考虑为deWinter型心电图，这是一种提示急性左前降支(LAD)闭塞的心电图表现。

图2.入院时（A）与放置药物洗脱支架后（B）冠脉造影结果

临床过程

根据疑似LAD急性闭塞的诊断，患者接受阿司匹林、氯吡格雷和大剂量阿托伐他汀的治疗，并紧急行冠状动脉造影。冠脉造影前心电图(首次心电图检查后40分钟；图1B)显示V1~V2与aVL导联ST段抬高，V2~V5导联T波高尖且对称。冠状动脉造影结果显示LAD近端次全闭塞(图2A)。成功扩张病变后放置药物洗脱支架，冠脉造影结果良好(TIMI血流3级；图2B)。住院期间未发生并发症，第二天患者出院，院外在指南指导下接受阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀、美托洛尔和贝那普利药物治疗。

讨论

2008年，De Winter与其同事报道1532例LAD近端闭塞患者中有30例(2.0%)胸前导联无ST段抬高，而表现为V1-V6导联J点下移1-3 mm，T波高尖且正向对称，常伴aVR导联ST段抬高1-2 mm与部分QRS波的心前区R波递增不良。此后将de Winter心电图改变视为STEMI等危症，且对急性LAD近端闭塞具有很高预测价值，表明需要进行紧急冠脉造影和干预治疗。

最近发现，deWinter心电图改变以多个相邻导联ST段压低与T波高尖且对称为特征，不仅与LAD闭塞有关，也可在其它冠状动脉闭塞中观察到，如第一对角支，右冠状动脉与钝缘支动脉。

De Winter等最初将de Winter心电图改变描述为一种静态心电图，从首次医疗接触持续至记录术前心电图及冠脉造影发现LAD闭塞。然而一些报道表明deWinter心电图改变可能是一种一过性的中间状态。Goebel等报道一例dewinter型心电图入院数小时后发展为STEMI的病例，该患者状况与本例患者相似。Lam等报道一例患者的心电图在冠状动脉介入治疗前由ST段抬高转变为de Winter型心电图。目前de Winter心电图改变的电生理机制尚未完全阐明，对于无ST段抬高的原因存在多种假设。其中两个主要假设：一是冠状动脉间歇或不完全性闭塞所致心内膜下缺血，二是因缺血导致三磷酸腺苷丢失而引起对心肌细胞ATP敏感钾通道的激活作用减弱。

    迄今为止，deWinter心电图改变对急性心肌梗死诊断准确性的证据仍然有限。Morris等的系统性回顾表明此种心电图对急性冠脉闭塞的阳性预测值较大（95.2%-100%）。然而需与心动过速鉴别，心动过速时同样可表现为ST段上斜型压低伴正向T波，超急性期T波可出现在高钾血症患者中，但也是早期心肌缺血的心电图表现。考虑到这种高危型心电图对发病率和死亡率的不良预后，治疗胸痛患者时医生应将其等同于STEMI，并紧急行血管造影与再灌注治疗。

要点总结

1. 应识别这种高危心电图；

2.de Winter心电图改变不仅与LAD闭塞相关，也可发生在其它冠脉闭塞情况下；

3.de Winter心电图改变是一种一过性中间状态，可进展为STEMI；

4.治疗胸痛患者时，医生应将de Winter心电图改变等同于STEMI，并紧急行冠脉造影和再灌注治疗。

参考文献

 JAMA Internal Medicine Published onlineSeptember 16, 2019