这种凶险却易漏诊的ACS，注意识别！

zskyteacher 2018-06-24

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部分ACS患者心电图表现不典型，很容易被忽略掉，临床上常常出现误诊或者漏诊。De Winter 综合征就是其中一种比较凶险的类型。

作者｜赵凯、祁建丽、李永健

来源｜医学界心血管频道

病例简介

77岁男性患者，因“间断心前区疼痛3天余，加重4小时”就诊。

查体：神清，血压135/ 85 mmHg，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心率66次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。否认吸烟饮酒史。

急诊心肌损伤标志物：Myo 28.7 ng/ml，cTnI<0.05 ng/ml，ckmb:1.5="" ng/ml,nt-probnp="" 200="">

急诊心电图：

先后给予扩冠、抗血小板，吸氧等治疗，患者仍有胸痛发作，急查胸痛三联CT，未见主动脉夹层及肺栓塞。因怀疑急性冠脉综合征，行急诊冠脉造影检查，结果示LM未见明显狭窄，LAD自近段完全闭塞，LCX近段可见70%狭窄，OM1开口85%狭窄；RCA近段至远段弥漫病变，最重处60%狭窄，后侧枝远段80%狭窄。考虑LAD为罪犯病变，遂于LAD病变处置入两枚支架。

术前造影

术后造影

术后心电图

患者术后胸痛缓解，继续给予双联抗血小板、稳定斑块、扩冠、抗凝等处理，术后一周患者康复出院。

讨论分析

LAD急性闭塞的心电图常表现为胸前导联ST段弓背向上抬高，容易辨识，提示医生及时行冠状动脉再灌注治疗。而De Winter综合征是新近提出的定义，其心电图胸前导联ST段不抬高，而呈上斜性压低，往往提示LAD急性闭塞，需要急诊再灌注治疗。

2008年De Winter等发现在1532例前壁心肌梗死的患者中，有30例患者出现特征性的心电图改变，约占2%。并认为心电图自始至终也不会出现胸前对应导联的ST 段抬高或动态变化，而且造影均未发现LM病变，罪犯血管多为LAD近段，多通过急诊PCI 治疗后心电图回归正常。

其主要心电图特征表现为：①胸前导联T 波导联高尖对称；②V1-V6导联的ST 段在J点后上斜型压低1-3mm；③QRS波群通常不增宽或轻微增宽；④可出现胸前导联R 波递增不良；⑤大多数患者avR导联ST段抬高1-2 mm。

De Winter ST-T改变（即V1-V6 导联ST段上斜型压低）往往提示了LAD 近段完全闭塞或者次全闭塞(也有高位对角支闭塞出现)，病情通常比较危重，应当把心电图上这种改变作为STEMI的等危症进行管理。而De Winter综合征心电图改变的电生理机制仍不明确，可能与蒲肯野纤维的解剖变异导致心内膜传导延迟有关。另外，ST 段不抬高也可能与细胞膜上ATP敏感性钾通道不能激活有关，其机制是心肌缺血使ATP产生缺乏。

临床上如果怀疑De Winter综合征，应当积极行急诊冠状动脉造影检查，尽快完成血运重建，否则易导致严重不良心血管事件的发生。