de winter 综合征：前降支闭塞“代言人”这次失手了？

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诊治中千万别忽视疾病表现的个体差异。

文丨人间世

来源丨医学界心血管频道

对于急性冠脉综合征（ACS）而言，心电图不仅是诊断不可或缺的检查之一，而且也是影响下一步治疗方案的关键分水岭：如果心电图示相邻导联ST段抬高即ST段抬型ACS（STE-ACS），应该尽快行血运重建；如果未见ST段抬高即非ST抬高型ACS（NSTE-ACS），则应该根据危险分层决定血运重建时限，并非都需要急诊血运重建。

从表面上看，NSET-ACS和STE-ACS似乎泾渭分明，但是医学上没有任何事情是绝对的，总存在一些灰色地带。人们在临床实践遇见了一系列“不符合常理”的病例，逐渐发现了一部分不是STE-ACS却胜似STE-ACS的NSTE-ACS，其中就包括de Winter综合征。

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一稿成名？de Winter的大发现

荷兰鹿特丹心内科de Winter等人回顾其工作中心1532例前降支近端闭塞的ACS患者心电图改变（平均心电图记录时间为症状出现后1.5小时），发现有30例患者并未出现典型STE-ACS超急性期心电图表现，同时急诊冠脉造影提示罪犯病变为前降支近段次全闭或全闭，TIMI血流 0-1级，且不累及左主干，PCI术后该心电图现象消失。

随后de Winter于2008年以Letter的形式将该发现发表在《新英格兰医学杂志（NEJM）》上，并很快得到学术界的认可，成为近年来为数不多的以人名命名的疾病，图1即是当年文章中所提供的8例患者的心电图。

图1：de Winter综合征首次报道时的8例患者心电图

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de Winter综合征表现如何？两个病例告诉你

接下来，我们通过2个病例增加一下对这一“名声显赫”的de Winter综合征的感性认识：

病例

■ 病例1：患者44岁男性，既往无心脏病病史，本次因急性胸痛持续不缓解就诊，心电图示：胸前导联J点压低、ST上斜型压低，伴有T波高耸、对称，见图2。急诊冠脉造影见前降支近端闭塞，见图3。

图2：急诊心电图

图3：急诊冠脉造影

■ 病例2：患者41岁男性，有吸烟和心血管疾病家族史等危险因素，本次因持续性胸痛就诊，心电图示：V2-V6导J点压低，伴有T波对称、高尖，aVR导联ST轻度抬高，下壁导联ST段压低，见图4。急诊冠脉造影：前降支闭塞，见图5。

图4：急诊心电图

图5：急诊冠脉造影

因此de Winter综合征就逐渐成为了前降支近端病变的代名词。但是近期《循环杂志（Circulaiton）》发表的个案报道却再一次给了我们一个意外。

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前降支病变“代言人”，也失手了？

先来看一下这个病例。

这个病例有点“怪”

患者60岁男性，既往有高脂血症、吸烟等心血管危险因素，主因持续性胸痛伴出汗2小时就诊，急诊心电图：II、III、aVF、V3-V6导联J点压低、ST段上斜型压低，继以正向、对称性T波，伴有aVR导联的ST段抬高，见图6。

图6：急诊心电图

这份心电图其实跟我们第一个病例中的心电图有些类似，只是当时的接诊医师没有读过本文（笑脸），所以还是将该患者当成了NSTE-ACS来处理，给予了抗血小板、抗凝及扩冠等治疗，患者症状并未完全缓解。

于是在到达急诊10小时后上台行冠脉造影，然而造影结果跟第一个病例却截然不同，并未见到我们所预想的前降支病变，但却发现右冠近端闭塞，并由前降支间隔支提供侧支，见图7。遂在右冠植入支架后血流恢复，症状缓解。

图7：急诊冠脉造影

这个患者跟我们既往的认知有较大的出入，但是我们还是希望能用经典的de Winter综合征来解释，于是笔者有一个想法：该患者右冠已有侧支形成，有可能是慢性闭塞，而这个貌似无辜的前降支才是真正的罪犯血管？

因为确实有10%左右的急性心梗，可以有心肌缺血的客观证据但冠脉造影未见冠脉阻塞性病变，即所谓的冠状动脉非阻塞性心梗。那么前降支有没有可能是发生斑块破裂自溶、冠脉痉挛后自行恢复呢？

但是随后的一系列检查给了我们一个否认的答案。

• 心电图动态监测：下壁导联逐渐出现Q波形成、T波倒置，而前壁导联R波完整保留，见图8。
  

图8：心电图动态演变

• 心脏MRI：脂肪饱和T2加权显像可见下后壁水肿，与晚期钆增强是一致的，见图9。

图9：心脏MRI检查

这些检查结果都是支持右冠是急性闭塞，而前降支所支配的区域并未发生心肌梗死。因此该患者虽表现为de Winter综合征，但是罪犯血管却不是常见的前降支，而是名不见经传的右冠。

由此可见医学是没有绝对的，疾病在每个人身上都会有不同的差异，就像上述所提到的de Winter综合征一样。但是医学是有原则的，希望大家以后在临床实践中再次遇到de Winter综合征时能够一眼识别出来，按照STE-ACS的处理原则来诊疗，以期为患者带来最大的获益。

参考文献：

[1]de Winter RJ, Verouden NJ, Wellens HJ, Wilde AA, Interventional Cardiology Group of the Academic Medical C: A new ECG sign of proximal LAD occlusion. The New England journal of medicine 2008, 359(19):2071-2073.

[2]de Winter RW, Adams R, Verouden NJ, de Winter RJ: Precordial junctional ST-segment depression with tall symmetric T-waves signifying proximal LAD occlusion, case reports of STEMI equivalence. Journal of electrocardiology 2016, 49(1):76-80.

[3] Katsuhiko T, Kengo T: Is The Diagnosis ST-Segment Elevation or Non–ST-Segment Elevation Myocardial Infarction? Circulation. 2018;138:2715–2717