de Winter综合征溶栓能获益吗？

来源：基础胸痛中心/作者：林旗才

de Winter综合征应视为STEMI等危急心电图，多提示前降支近段完全闭塞或次全闭塞，需急诊行CAG + PCI 术，开通梗死相关血管。当你不能在120min完成PPCI,溶栓是否超适应证？溶栓能否获益呢？下面来看看我们的第2例de Winter综合征。

病例资料

• 2020-7-4
  

• 男性，80岁，“突发胸痛3小时”，伴大汗，放射牙齿；

• 既往长期吸烟，1包/天；

• 查体：右手血压138/86mmHg,双肺未闻及啰音，心脏无杂音。

• 肌钙蛋白I  0.02ug/L；CK-MB 22U/L。
  

• NT-ProBNP 149ng/l;

• D-二聚体  0.51mg/l。

急诊科首诊心电图

病房首份心电图

de Winter 综合征的典型心电图表现: 

( 1) 胸前导联J 点压低1 ～ 3 mm，ST 段呈上斜型压低，随后T 波对称高尖;

( 2) QRS 波通常不宽或轻度增宽; 

( 3) 部分患者胸前导联R 波递增不良;

( 4) 多数患者aVR 导联ST 段轻度上抬。

肌钙蛋白I  14-25ug/L；CK-MB 234-402U/L

溶栓半小时后ST段恢复到基线、高尖T波回落、双向、浅倒、深倒，提前呈现动态变化，各期提早出现，时期缩短，不是静止的。

T波由深倒变浅倒

FMC-to-N 刚好30分钟

由于经济困难家属拒绝PCI,冠脉CTA见LAD近中段严重狭窄

【延伸与思考】

 de Winter 心电图的ST-T 改变应根据临床分为两类:

( 1) 静止型: J 点持续压低，尽管直至急诊CAG + PCI 术仍未出现动态演变;

( 2) 动态演变型: STEMI 可与de WinterST-T 改变相互转换，这种改变是因冠状动脉在完全闭塞与自发再通之间转换( 血栓不稳定) 。

      目前认为de Winter综合征可能是STEMI的早期改变，也可能是一种特殊类型的ACS心电图表现。鉴于此类患者可能出现不良预后，也不能归为非ST抬高型ACS，但仍视为STEMI等危心电图。Fiol sala认为de Winter综合征ST- T改变是由于前降支次全闭塞所致，若不进行干预，最终将演变成STEMI。

     de Winter是一种需要紧急处理的、容易发生猝死的冠状动脉综合征；其早期识别对预防冠心病的猝死有重要的指导意义。临床上需按照STEMI进行处理，并及时开通冠脉介入治疗绿色通道。

    本例溶栓后半小时ST-T呈现再灌注演变，未出现心衰、恶性心律失常、心源性休克等并发症，缺血性胸痛明显缓解，提示溶栓成功。 de Winter综合征发病机制上是 LAD 近段完全或次全闭塞，但目前未有溶栓治疗指征。从发病机制看，溶栓有效，但现阶段指南未提出，溶栓是超适应证的，对患者来说溶栓能获益，再灌注才是硬道理，不管用什么方法。deWinter治疗上首选急诊PCI,能否溶栓应当个体化原则、因人因地因时做出精准选择。

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