|
de Winter综合征是新近提出的概念，其心电图胸前导联ST段不抬高，而呈上斜型压低，不易引起医护人员重视。实际上，de Winter综合征提示左前降支（LAD）急性闭塞，需行再灌注治疗。近期，《美国医学会杂志·内科学》（JAMA Internal Medicine）发表了一则de Winter综合征病例，一起来看看吧。 一. de Winter综合征 ：病例分析 病例概况 男性，60多岁，无心血管疾病史，因胸痛持续1小时而前来急诊就诊。患者否认任何感染性症状、心悸、呼吸困难、咯血。 检查 患者到达急诊室后血压132/84 mmHg；脉搏不规律，平均90次/分；呼吸18次/分；血氧饱和度96%。血液动力学稳定，查体也没有明显异常。抽血化验结果和全血细胞计数在正常范围内，高敏肌钙蛋白I结果正常。 心电图 心电图如图1所示。 图1. 急诊初始心电图。 心电图分析 这张心电图说明什么？下一步医生应该采取哪些措施？ 初始心电图结果表明以下几点：（1）窦性心律，心率95次/分；（2）ST段上斜型压低；（3）I、V2~V6导联T波高尖对称，AVR导联ST段抬高，下壁导联T段中度压低。 心电图特征结合患者的胸痛症状，提示de Winter综合征的可能，而de Winter综合征提示LAD急性闭塞，急需行再灌注治疗。 临床过程 急诊中，依据疑似急性LAD闭塞的诊断，给患者服用阿司匹林、氯吡格雷和高剂量阿托伐他汀，并立即转行急诊冠脉造影。 初始心电图后40分钟，做了冠脉介入术前心电图，显示V1~V2、AVL导联ST段抬高，V2~V5导联T波高尖对称（图2）。 图2. 冠脉介入术前心电图。 冠脉造影显示LAD近端大部分闭塞（图3-A）。行PCI置入药物洗脱支架后，造影结果良好（图3-B）。患者住院期间没有并发症，次日出院。出院带药阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀、美托洛尔和贝拉普利。 图3. A：LAD近端闭塞；B：PCI处理后闭塞消除。 要点总结 ·识别这种高危心电图很重要。 ·de Winter综合征心电图不仅提示LAD闭塞，还可能提示其他冠脉闭塞情况。 ·de Winter综合征心电图模式可能暂时出现，也可能持续一段时间，并会进展为ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。 ·处理胸痛患者时，医生应把这种特征的心电图视为STEMI“等危症”，需要紧急进行冠脉造影和再灌注治疗。 二. de Winter综合征 ：心电图特征 de Winter综合征的心电图改变于2008年由de Winter医生在《新英格兰医学杂志》（NEJM）上首次提出。作为一种新近提出的LAD急性闭塞的心电图表现，其与常见的LAD急性闭塞的心电图表现不同，心电图改变具有一定的特征：（1）胸前导联T波高尖对称；（2）V1~V6导联的ST段在J点后上斜型压低1~3 mm；（3）QRS波群通常不增宽或轻微增宽；（4）可出现胸前导联R波递增不良；（5）大多数患者AVR导联ST段抬高1~2 mm。 这种心电图改变在胸痛症状出现后平均1.5小时出现，从首张心电图到冠脉造影证实前降支闭塞，可持续30~50分钟无演变。de Winter等人发现，在1532例前壁急性心肌梗死（AMI）的患者中，有30例患者出现这种特征性的心电图改变，约占2.0%。 心电图导联出现ST段抬高及ST段压低均可认为是心肌缺血导致。对于ST段压低，一直以来认为ST段下斜型压低及水平型压低意义较大，而ST段上斜型压低往往不被重视。在de winter综合征这种特征性的心电图改变中，V1~V6导联ST段上斜型压低却是AMI的另一种心电图表现，提示LAD急性闭塞，急需行再灌注治疗，否则易导致严重不良心血管事件发生。 三. de Winter综合征 ： 发生机制 目前，de Winter综合征心电图改变的机理仍不明确，可能的机制如下。 （1）透壁缺血面积非常大，以至于前后向量抵消，不出现典型ST段抬高，仅有ST段不典型下移及对应aVR导联抬高，部分患者确实显示在PCI后数小时至数天内出现胸前导联R波递增不良，提示存在大面积缺血。 （2）浦肯野纤维解剖学上的变异，导致心内传导延迟，也可引起上述心电图特殊形式。 （3）Li等在KATP敲除急性缺血动物模型中发现，心肌细胞膜上缺乏ATP敏感钾通道激活可能与ST段抬高不明显有关。 四. de Winter综合征 ： 临床意义 2016年中国经皮冠状动脉介入治疗指南提出，非ST段抬高型急性冠状动脉综合征（NSTE-ACS）在无心电图ST段抬高的前提下，推荐高敏肌钙蛋白（hs-cTn）检测作为早期诊断工具之一，快速诊断或排除NSTEMI；根据缺血危险分层，分为紧急（2小时以内）、早期（24小时以内）、延迟（72小时以内）血运重建策略（包括PCI和CABG）。而对急性STEMI患者，缩短时间延误是实施再灌注治疗的关键，即应尽早开通罪犯血管。 de winter综合征的心电图虽表现为ST段压低，但已证实为LAD近段急性完全闭塞性病变，故不应按NSTE-ACS处理原则进行诊治。有人提出，这是一种不能归类的ACS，de Winter 综合征心电图改变的患者必须按照STEMI处理。 目前国内对de Winter综合征的报道不多，AMI指南对de Winter综合征心电图的改变也未做描述。但研究已证实，此种心电图改变与LAD急性闭塞相关，在前壁AMI人群中约占2%，至今未发现与左主干病变相关，其危急程度及治疗方案与STEMI等同。 对于急性胸痛患者，医护人员如能正确识别de Winter综合征心电图改变，对患者及时行再灌注治疗意义重大，能避免更多心肌坏死，改善患者预后。 小结 （1）de Winter综合征可能是STEMI的早期改变，也可能是一种特殊类型的ACS心电图表现。 （2）不能归为NSTE-ACS，但应视为STEMI等危急心电图，早期识别，及时进入冠脉介入治疗绿色通道。 （3）必须按照STEMI进行处理，适用急诊介入治疗，但溶栓治疗现阶段没有适应证。 参考文献 Wei-Wei Xu; Liang Lu; Mei-Juan Jin. deWinter Electrocardiogram Pattern—An Unusual ST-Segment ElevationMyocardial Infarction Equivalent Pattern. JAMA Internal Medicine Published online September 16, 2019. 心在线 专业平台专家打造 编辑 梁绪┆美编 高红果┆制版 张小珍 |
|
|
