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急性冠脉综合征（ACS）作为常见病，发病急、病情变化快。如果能及时识别和治疗，将能转危为安，不能正确及时诊治时，则会贻误病情，预后凶险。心电图是应用最简单、也最普遍的早期诊断方法，但除了典型的ACS心电图改变，有一些需要早期识别的特殊ACS心电表现。 在今年的长城会上，来自安徽医科大学第一附属医院的林先和教授为我们介绍了几种ACS的特殊心电图表现。早在1982年，荷兰心脏电生理学大师Hein Wellens就首次描述了这样的心电现象：不稳定心绞痛的患者可能出现一类特殊的T波改变，这类患者冠脉狭窄严重，如未能早期处理病变血管，多数患者一周左右会进展发生心肌梗死。Wellens团队发现：在部分ACS患者中，心绞痛发作时出现胸前导联（V1-V4，V2-V3多见）的T波倒置，不伴明显的ST段改变；或原有的T波倒置加深或变为直立（伪改善），当心绞痛发生终止后，反而出现T波进一步对称性深倒置或双向T波，可持续数小时至数周；后来这类心电现象被称为Wellens综合征（WS）。
典型的Wellens心电图特征 
Wellens主要由两种类型心电图表现，一种是T波倒置，更常见（A），另一种是T波正负双向（B） 图来自ppt 林先和教授提到，首先，Wellens发病率不低，约占不稳定型心绞痛患者的额14%-18%。但大部分患者心肌生化标志物可正常或轻度升高，容易漏诊或误诊为NSTEMI。 其次Wellens常常提示LAD近段高度狭窄（大于50%）。一经确诊Wellens，患者应禁止行运动试验及其他增加心脏负荷的试验，避免出现大片前壁心梗甚至猝死。这类患者从发病到大面积前壁心梗出现平均时间为7.5天，因此应尽早行PCI。 说完Wellens，就一定也要提到与它齐名、同样是LAD近段病变导致的心电改变，De Winter综合征。 De Winter综合征2008年由荷兰医生De Winter等人发现并发表在《NEJM》上。心电图改变主要包括： 胸前V1-6导联J点压低1-3 mm，ST段呈上斜型下移，随后T波对称高尖； 多数患者aVR导联ST段轻度上抬； 部分患者胸前导联R波上升不良； QRS波通常不宽或轻度增宽。
典型De Winter心电图，ST段上斜型下移伴有J点压低（红色箭头），T波对称高尖（黄色箭头），ST段轻度上抬（黑色箭头） 图来自Heart Views. 2019 Jan-Mar; 20(1): 25–27. 文献中提到，这类患者约占急性冠脉综合征患者的2%。急诊冠脉造影均未发现明显左主干病变，约2/3患者为LAD单支病变，犯罪血管均为前降支近段，发生完全或次全闭塞，86%患者术前LAD血流为TIMI 0-1级，易导致前壁大面积心梗。急诊PCI术后该ECG现象则消失。与ST段抬高型急性前壁心梗患者相比，De Winter的患者更年轻、多为男性及患有高胆固醇血症。需要与高钾血症、急性心肌梗死超急性期等鉴别，在没有心动过速的情况下，胸痛患者若出现ST段上斜型压低伴T波高尖，应警惕de Winter综合征可能，并及时行PCI挽救心肌。巨R波综合征是以心电图出现巨大R波改变为突出征象的心电图综合征，临床少见但危急，表现为心脏缺血症状。主要疾病是冠心病，诱发原因可以是劳累、运动或应激情绪变化，可进展为急性心肌梗死。ECG形态包括高大尖锐的R波，其下降支与ST段融合，形成宽大基底的三角形R波，需与室性心动过速或室内传导阻滞鉴别，急性期巨R波综合征可见q波。 
巨R波综合征心电改变在缺血导联QRS波时限增宽可达0.12s，R波高耸，对应导联可见宽大S波，其余导联QRS波变化则不明显。林先和教授总结道，巨R波是较大的冠状动脉急性闭塞引起大面积心肌损伤的急性一过性表现；当心率增快时，P波可不明显或融合在T波中，结合宽大的QRS波，容易使人产生室性心动过速的错觉。正确认识巨R波综合征，对于急性心梗的早期诊断和鉴别具有重要意义。左主干提供了左室大部分血供，当左主干完全或次全闭塞时，患者有发生致命性左室功能不全和恶性室性心律失常的危险性，识别左主干病变的重要性不言而喻。左主干病变的心电图特征可总结为“6+2”：12个导联中至少有6个导联的ST段压低和2个导联的ST段抬高。具体来说，6个导联包括广泛导联的ST段压低超过0.1mV伴随T波倒置，包括I、II、III和aVF导联及V2-V6导联；2个导联包括aVR及V1导联的ST段抬高，且aVR导联ST段抬高幅度大于V1导联。
典型左主干病变6+2表现：I、II、III、aVF导联和V4-V6导联ST段压低＞0.1mV，aVR导联ST段抬高超过V1导联。 林先和教授强调，临床上，左主干病变患者占全部冠心病患者的4%-6%，发生率虽然很低，但患者预后凶险，作为心血管专科医生，要掌握左主干病变的心电图表现特征，以作出快速诊断，挽救更多患者的生命。
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