干货丨刘启明：心电图危急值（1）— 急性心梗及特殊图形识别

1972年美国Lundber 教授提出，当临床医学的各种检验结果落入危急值报告范围时，相关人员必须紧急报告。2017年12月，中国心电学会发布了心电图危急值2017中国专家共识。心电图危急值是指心电图记录到的可能危及生命、会导致严重血流动力学异常改变的心电图表现。它主要包括以下四类：疑似急性冠脉综合征（ACS）心电图改变、严重快速心律失常、严重缓慢心律失常及其他。

基于该共识的轮廓，中南大学湘雅二医院刘启明教授总结了以上各类心电图危急值的识别与处理要点。第一部分重点介绍有关急性心梗（AMI）与ACS特殊心电图的识别。

刘启明教授

一. AMI心电图诊断标准

ST段抬高

·  所有导联（除V2~V3导联外）ST段抬高≥0.1 mV；

·  男性患者的V2~V3导联ST段抬高≥0.2 mV（小于40岁者≥0.25 mV）；

·  女性患者的V2~V3导联ST段抬高≥0.15 mV。

ST段压低和T波改变

·  两个相邻导联上新出现水平或下斜型ST段压低≥0.05 mV；

·  两个相邻的R波为主（R/S比值>1）导联上T波倒置≥0.1 mV。

再梗死心电图

至少两个相邻导联ST段出现再次抬高>0.1 mV或新出现病理性Q波，尤其是当伴随缺血症状持续20分钟或更长时间时，应考虑再梗死。

一. ACS特殊心电图

（一）左主干病变心电图特点：“6+2”现象

“6+2”现象：广泛导联中至少有6个导联的ST段压低、2个导联的ST段抬高。

心电图特点

·  ST段抬高：aVR导联，且ST段抬高程度aVR导联>V1导联；

·  ST段压低：V2~V6导联（以V4~V6导联最明显），及II、III、aVF导联（II导联最明显），aVL导联上压低不明显或无压低；

·  心电图可表现为正常，见于多支血管复杂病变或有侧支循环代偿者。

图1. 心电图“6+2”现象。

图2. 冠脉造影显示左主干病变。

（二）de Winter综合征

2008年荷兰心内科医生de Winter等人回顾了左前降支近段闭塞ACS患者的心电图1500余例，其中30例的心电图未出现典型的ST段抬高。该结果发表于《新英格兰医学杂志》，这种现象简称de Winter综合征。

1. 临床特点

·  de Winter综合征约占ACS患者的2%；

·  平均心电图记录时间在发作后1.5小时；

·  急诊冠脉造影未发现左主干病变，约2/3患者为左前降支单支病变，犯罪血管在左前降支近端；

·  与ST段抬高型AMI 患者相比，有此心电图表现者更年轻，多为男性及有高胆固醇血症；

·  由于临床医生往往对此心电图认识不足，常常导致诊治延误。

2. 心电图特点

·  胸前V1~V6导联J点压低0.1~0.3 mV，ST段呈上斜型下移，随后T波对称高尖；

·  QRS波通常不宽或稍增宽；

·  部分患者胸前导联R波递增不良；

·  多数患者aVR导联ST段轻度抬高。

图3. de Winter 综合征心电图。

3. 可能机制

de Winter首先描述，部分慢性心肌缺血患者平时就有反复的心肌缺血，心脏各冠状动脉之间形成广泛的侧支循环。当发生左前降支闭塞时不表现出ST段抬高，而表现出特殊的ST段压低伴T波高尖。

图4. de Winter 综合征心电图。

4. 处理

de Winter综合征患者的ST段是压低为主，冠脉造影多提示左前降支完全闭塞或次全闭塞，必须行急诊冠脉介入治疗，开通梗死相关血管，挽救存活心肌。

（三）Wellens综合征

1982年荷兰学者Wellens等总结了26例心电图T波动态改变患者的冠脉造影结果，发现在不稳定型心绞痛患者胸痛发作后，心电图胸前导联出现特征性T波改变及演变。T波持续性、对称性深倒或双向等改变及动态变化，通常不伴ST段偏移，提示左前降支近端存在>50%的狭窄，有高度前壁心肌梗死危险。Wellens综合征亦称左前降支T波综合征。

1. 分型

·  A型：T波呈正负双相，主要在V2、V3导联，A型可逐渐演变为B型。

·  B型：约占75%，ST段位于等电线或轻度抬高（<1 mm），双支对称深倒置T波，通常见于V2、V3导联，也可见于V1~V4，偶可见于V5、V6。

图5. Wellens 综合征A型心电图。

图6. Wellens 综合征B型心电图。

2. 临床特点

患者的胸痛症状与心电图改变非同步。患者常有心绞痛发作病史，心电图T波改变常出现在胸痛缓解后数小时或数天，多数在24小时内。

Wellens综合征提示患者左前降支严重狭窄，属于高危不稳定型心绞痛，易进展到急性广泛前壁心梗，应尽早行冠脉介入治疗或外科冠脉旁路移植术，禁忌做运动试验及其他心脏负荷试验。

图7. Wellens综合征心电图。

图8. 冠脉造影显示左前降支严重狭窄。

（四）巨R型ST段抬高

1. 心电图特征

·  QRS波与ST-T融合在一起，ST段呈尖峰状抬高或下移，J点消失；

·  R波下降支与ST-T融合形成单个三角形。

·  呈峰尖边直、底宽的宽波，酷似R型。

图9. 心电图显示巨R波。

2. 临床特征

巨R型ST段抬高常见于AMI 急性期，多见于前壁AMI，偶见于下壁AMI；亦见于严重急性心肌缺血，如不稳定型心绞痛、运动试验及经皮冠脉腔内血管成形术（PTCA）中。发生机理，其与缺血周围急性损伤阻滞有关，易引起室颤。加强对巨R心电图改变的认识对AMI 早期诊断、鉴别和治疗有意义。

3. 临床案例

图10. 巨R波心电图。V1~V3导联呈QS型，ST抬高0.2~1.5 mV，V4~V6导联呈巨R波。心率快时P波融在T波中，易误认为室速。

（五）缺血性J波

J点指QRS波与ST段的交接点，一般位于基线水平，时间不超过10 ms。J波指J点从基线上偏移呈特殊的圆顶或驼峰状，抬高≥0.1 mv，时间≥20 ms。

图11. J波。

AMI或严重急性心肌缺血时，出现明显J波或原有的J波振幅增加或时限延长，提示心肌缺血严重，心电位极不稳定，极易发生室速、室颤，甚至猝死。

临床案例

男性，78岁，冠心病，陈旧性心肌梗死。

图12. 上图：陈旧性前壁心肌梗死，T波改变。下图（剧烈胸痛时）：I、aVL、V2~V6导联ST段抬高并明显缺血性J波。

图13. II、aVF导联ST抬高伴缺血性J波，发生多形性室速。