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作者：杨建忠 徐军 一、STEMI心电图特征 ST 段抬高：至少2个相邻导联J点新的ST段抬高，在V2–V3导联男性≥2mm(0.2 mV)、女性≥1.5 mm(0.15mV)和/或其它相邻胸导联或肢体导联≥1mm(0.1mV); 多数患者会出现Q波； 新发或疑似新发LBBB等同于STEMI； ≥2个胸导联（V1-V4）ST段压低提示可能后壁透壁损伤； 多导联ST段压低合并aVR导联ST段抬高可见于左主干或左前降支近段闭塞。 二、易漏诊的心电图 1. 左主干闭塞心电图特点 广泛导联的ST段压低； I、II、V1-V6导联ST段压低，尤其以V4-V6导联压低更为明显，至少2mm,如果>4mm更有意义； avR导联ST段抬高； avR和V1导联ST段抬高，且ST avR↑>ST V1↑。  AVR抬高的鉴别诊断：  2. 小Q波 左胸导联q波未达到病理性Q波标准，但宽度和深度超过下一个胸导联q波，即qV3＞qV4或qV4＞qV5或qV5＞Qv6； V1、2导联呈qrS或V1～3导联均出现q波，当排除右室肥厚、左前分支阻滞后，多提示前间壁MI。 鉴别要点：右室肥厚V3R、V4R为qR型，且电轴右偏；左前分支阻滞第三肋间相当于V1、V2部位描记心电图q 波更明显，低一肋间（第5肋间）描记q 波消失。  3. de Winter ST-T改变 2008年，de Winter首先描述部分慢性心肌缺血患者平时就有反复心肌缺血， 心脏各冠状动脉之间已形成广泛的侧支循环，当发生前降支闭塞时不表现为ST段的抬高而表现为特殊的ST段压低伴有T波高尖。 ECG主要表现：V1～V6导联ST段下移≥0.1mV（上斜型）；T波高尖并对称。其他表现：aVR导联J点抬高0.2～2 mV；下壁导联ST段中度压低；QRS波时限正常或轻度延长。 当急性胸痛患者出现上述心电图改变时应考虑：左前降支次全或完全闭塞，伴侧枝循环；患者通常病情重，属于高危患者，须尽快接受血运重建。  4. R波递增不良 R波振幅进行性降低 V1～4导联R波递增不良，除外极度顺钟向转位、右室肥大及束支阻滞； 两个连续胸导联R波振幅相差≥50％；如：RV3＞1/2RV4； 同一导联R波振幅进行性下降； RⅢ、aVF振幅≤0.25 mV，伴Ⅱ导联病理性Q波； V1、V2导联R波振幅增大； V1、2导联R波振幅增高，同时伴有ST段压低和T高耸，提示急性正后壁MI。  r波纤细且递增不良  5. LBBB伴AMI QRS 波改变：Ｉ、aVL、V5–V6导联中≥2个导联出现Q波；发生在前壁导联之外的q波或Q波；V3-V5导联S波上升有切迹或晚期宽切迹≥0.05s（Cabrera征），这是前壁心肌梗死的可靠指征。 V1～V4导联R波振幅递减或呈QS波或R波递增顺序改变； I、aVL、V4～V6导联R波上升支出现≥50ms切迹（chapman征）； ST-T改变：ST段与QRS主波不一致性抬高≥0.5mV，即QRS主波为负时ST段抬高≥0.5 mV，敏感度约30％，特异度约90％。ST段与QRS波主波一致性抬高或压低≥0.1 mV，即QRS综合波主波为正时ST段抬高≥0.1 mV，敏感度73％，特异度＞90％，QRS综合波主波为负时（特别是V1-V3导联）ST段压低≥0.1 mV，敏感度约25％，特异度约90％。ST段呈动态性变化。  患者男，48岁，前壁AMI。A为伴LBBB，V2-V4导联S波晚期切Cabrera征；B为LBBB消失时，V2-V5导联ST段明显压低。 6. 心电图Wellens综合征 Wellens综合征是一种伴有左前降支近端严重狭窄T波变化的心电图类型。故又称左前降支冠状动脉T波综合征。1982年Wellens发现并提出。 该综合征的诊断包括T波的改变加上心绞痛病史而没有血清心肌标记物异常，也不出现Q波和显著的ST段抬高，其胸前导联R波进展正常。T波异常可持续数小时甚至数周。 Wellens综合征患者通常近期有心绞痛发作，心电图T波改变出现在胸痛的缓解期，与心绞痛的症状分离。 心电图特点：①特征性T波改变：主要出现在V2、V3导联(少数可扩延至V1、V4-6导联)，T波可呈双支对称性深倒置，也可呈T波正负双向；②无病理性Q波及胸前导联r波递增不良；③无明显ST段偏移；④特征性T波的演变：患者心绞痛再发作时，已存在的T波倒置可能程度加深、伪正常化，或因进展为急性心梗而出现ST段的显著抬高。 若患者不再发生心绞痛，持续数小时至数周后，T波倒置的程度逐渐减轻，直到恢复直立。 V2-V6T波深倒置，其下降肢陡峭。V2-V4导联ST段呈凸向上型抬高。  V2、V3导联T波正负双相倒置，V4倒置。V2和V3导联ST段呈凹面型抬高。  7. 巨R波综合征 CG形态高大尖锐的R波，其下降支与ST段融合，形成宽大基底的三角形R波； 急性期巨R波综合征可见q波； 在缺血导联QRS波时限增宽可达0.12s，R波高耸，对应导联可见宽大S波，其余导联QRS波变化则不明显； 当心率增快时，P波可不明显或融合在T波中，结合宽大的QRS波； 巨R波是较大的冠状动脉急性闭塞引起大面积心肌损伤的急性一过性表现； 需与室性心动过速或室内传导阻滞鉴别。   三、体表心电图漏诊AMI的原因分析 15％的AMI在第１次描记心电图时无改变，25％改变不典型。 梗死面积过小，＜左室心肌3％； 梗死部位特殊：左回旋支闭塞50％病例常规12导联心电图无改变，单纯后壁心梗、右室心梗常规12导联心电图可无明显改变； 描记时间过早； 描记时间不当：发病12～24小时前后，由超急期转为急性期，ST段可降至基线，而病理性Q波尚未出现，可出现一过性伪正常。 四、漏诊防范措施 应多次反复系列描记，不能因为1~2次心电图描记正常而排除诊断，注意一过性伪正常化； 增加描记导联，除常规12导联外，应描记18导联，加描V3R～V5R、V7～V9导联，可使ST段抬高检出率增加12%； 细致观察和前后对比，如有Q波进行性加宽或加深，ST段进行性抬高等，即使不明显，也有诊断价值； 应熟悉AMI的不典型心电图表现( 如等位性Q波)，及时与血清标志结合进行分析 。 |
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