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《必杀技》是'心在线'与航天中心医院赵运涛医生及其团队独家合作的专栏，隔周周四与您相约。'福尔摩斯医生'目光犀利，能从细微之处洞察临床事件本质，并教给您临床诊断的必杀技能。 自2008年de Winter心电图被提出以来，这种特殊表现的心电图越来越受到医生的重视。传统观点认为，de Winter综合征的冠脉病变位置一般在前降支近段。情况确实如此吗？通过本期的两则临床病例，发现实际并非如此。 早在1947年，Dressler在观察心肌梗死早期出现高尖T波改变时，就已经记录到伴有ST段上斜型压低的表现。但是直到2008年才由de Winter及Verouden在《新英格兰医学杂志》（NEJM）提出，在左前降支完全闭塞时心电图不表现为ST段抬高，而表现为特殊的ST段上斜型压低伴T波高尖，此心电图特征为de Winter综合征。 de Winter通过回顾性研究表明，de Winter综合征的冠脉病变位置一般在前降支近段，且临床实践中所见de Winter综合征也多在前降支近段，但本次为各位读者展示的是2016年发表在《无创心电学年鉴》（Ann Noninvasive Electrocardiol）上的一则病例，以及绍兴市中心医院沈剑耀医生发现的一例回旋支作为罪犯血管的de Winter综合征，告诉各位同仁临床情况复杂多变，心电图只是反映病变位置，但不同的冠脉血管解剖，也许罪犯血管不同。 病例1 患者是一位53岁中年男性，既往高脂血症病史，否认心脏病等慢性疾病，在休息时突发胸痛20分钟就诊。急诊查心电图提示：窦性心律、J点上斜型压低3 mm、V2~V5导联T波高耸。 图1. 患者就诊急诊心电图。 结合心电图，考虑de Winter综合征诊断明确，考虑病变部位在前降支近段，于导管室行冠脉造影检查，可出人意料的是，患者的前降支未见有意义狭窄，左主干及回旋支管腔通畅。仔细观察冠脉造影，发现第一对角支闭塞（如图2箭头所示），给予支架置入后血管开通（图3箭头所示）。由此可见患者的第一对角支非常优势，可部分解释前壁和侧壁导联心电图ST-T表现。 图2. 患者冠脉造影结果。 患者安返病房后胸痛缓解，复查肌钙蛋白T（TNT）：6.05 ng/mL；心电图提示，I、aVL、V5、V6导联T波倒置。 图3. PCI术后患者冠脉造影及心电图。 病例2 患者为一位48岁中年男性，否认既往慢性病史，本次因突发胸痛2小时就诊于急诊，入急诊后胸痛持续，同时伴有大汗淋漓。查心电图提示：V2~V5导联ST段上斜型压低，T波高耸，肌钙蛋白I阴性。考虑患者de Winter综合征诊断明确，病变位置位于前降支近段，行急诊冠脉造影检查。 图4. 患者急诊心电图。 患者冠脉造影检查示，左主干无有意义狭窄，前降支血流可，但是回旋支的钝缘支近段95%狭窄（图5左侧红色箭头所示），右冠状动脉无明显狭窄。患者置入支架（图5右图箭头所示），后安返病房。 图5. 患者置入支架术前和术后的冠脉造影结果。 两例患者均为de Winter综合征心电图表现，但与传统认为de Winter综合征的病变血管不同，一例的罪犯血管在对角支，一例则为回旋支。 下面再来回顾一下de Winter综合征。 2008年，荷兰鹿特丹心内科医生de Winter等通过回顾1532例左前降支近段闭塞的急性冠脉综合征（ACS）心电图，发现30例并未出现典型STEMI的超急性期心电图表现模式，de Winter综合征因此而命名。 de winter综合征相关的心电图特点如下。 ①胸前V1~V6导联J点压低1~3 mm，ST段呈上斜型下移，随后T波对称高尖； ②QRS波通常不宽或轻度增宽； ③部分患者胸前导联R波上升不良； ④多数患者aVR导联ST段轻度上抬。 de Winter综合征从发现命名直至现在已被许多急诊医生、临床医生重视。临床上发现此种心电图表现并非罕见，但关于de Winter综合征的心电图是否演变、归类等问题直至现今仍未结束。 传统观点认为，de Winter综合征心电图多因前降支近段闭塞或次全闭塞所致。2018年，日本学者在《循环》（Circulation）杂志上发表了一例de Winter 心电图特征表现的ACS病例，梗死相关血管为右冠状动脉近段。我们的上述两例进一步丰富了对de Winter心电图的认识。也就是说，前降支（包括优势的对角支）、回旋支和右冠状动脉均可以导致de Winter心电图改变。 参考文献 1. Dressler, W. and H. Roesler. High T waves in the earliest stage of myocardial infarction. American Heart Journal, 1947. 34(5), 627-645. 2. 赵运涛, 被指南普遍忽略的危急心电图表现: ST段上斜型压低伴T波高尖. 心电图杂志:电子版, 2014(3), 162-163. 3. de Winter, R.J., N.J.W. Verouden, H.J.J. Wellens, and A.A.M. Wilde. A New ECG Sign of Proximal LAD Occlusion. New England Journal of Medicine, 2008. 359(19), 2071-2073. 4. Fiol Sala, M., A. Bayes de Luna, A. Carrillo Lopez, and J. Garcia-Niebla. The 'De Winter Pattern' Can Progress to ST-segment Elevation Acute Coronary Syndrome. Rev Esp Cardiol (Engl Ed), 2015. 68(11), 1042. 5. Antonio Bayés de Luna, Cino J M, Pujadas S, et al. Concordance of Electrocardiographic Patterns and Healed Myocardial Infarction Location Detected by Cardiovascular Magnetic Resonance[J]. American Journal of Cardiology, 2006, 97(4):443-451. 6. Rao M Y, Wang Y L, Zhang G R, et al. Thrombolytic therapy to the patients with de Winter electrocardiographic pattern, is it right?[J]. QJM: An International Journal of Medicine, 2018, 111(2):125-127. 7. Birnbaum Y, Luna A B D, Fiol M, et al. Common pitfalls in the interpretation of electrocardiograms from patients with acute coronary syndromes with narrow QRS: a consensus report[J]. Journal of Electrocardiology, 2012, 45(5):463-75. 8. Wang A, Xu J, Liu L, et al. The de Winter electrocardiogram pattern is a transient electrocardiographic phenomenon that presents at the early stage of ST-segment elevation myocardial infarction[J]. Clinical Cardiology; 2018;41(9):1177-1184. 9. Katsuhiko Tsutsumi, Kengo Tsukahara. Is The Diagnosis ST-Segment Elevation or Non-ST-Segment Elevation Myocardial Infarction[J]? Circulation[J]. 2018; 138: 2715-2717. 专家简介 王浩，现任职于王府中西医结合医院心血管内科，住院医师，主持昌平区卫计委青年课题一项，参与编写学术专著1部，发表核心论文3篇，在第二十八届长城国际心脏病学会《中国心电好病例》比赛中获得三等奖。 赵运涛，副主任医师，北京大学医学博士，现任职于北京大学航天中心医院。现任中国心电学会无创心脏电生理专业委员会常委；北京医学会心电生理和起搏分会青年委员会委员。《心电图杂志（电子版）》常务编委。以第一作者发表SCI论文18篇，分别发表于《Annals of Internal Medicine》、《BMJ》(case review)及《circulation》(cases and traces)等国际著名杂志。《Annals of Internal Medicine》、《Heart》及《Plos One》审稿人。 |
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