功能性胃肠病的罗马Ⅳ标准于2016年5月发布。基于脑-肠轴、肠道微生态、药物基因组学以及社会心理学的发展，罗马Ⅳ标准对功能性便秘（FC）的定义、诊断标准、临床评估、病因及病理生理机制以及治疗等方面作出如下不同程度的修改： （1）定义：FC和便秘型肠易激综合征不再认为是两个疾病，两者以病理生理特征为联系存在于一个症状谱内，而这些特征则体现于每例患者临床表现不同。 （2）诊断标准：罗马Ⅳ增加了Bristol粪便性状量表1~2型和每周自发排粪（SBM）两个指标，分别细化了粪便性状标准和排粪频率的评价。 （3）临床评估：规范了FC的临床评估步骤，旨在排除器质性疾病，了解合并的解剖结构改变，判断分型指导治疗，减少不必要的检查以提高诊断效率。 （4）病因及病理生理机制：在罗马Ⅲ基础上，罗马Ⅳ增加了大量篇幅阐述FC的病因及病理生理机制，包括危险因素及遗传学、结肠推进力不足和排粪障碍等。 （5）治疗：提出了促分泌剂、胆汁酸转运抑制剂等新药物的循证医学证据，对新老药物的安全性作了评价。相比罗马Ⅲ标准，罗马Ⅳ对FC的诊断更加严谨、高效，治疗方案更加规范、合理。 功能性便秘（functional constipation，FC）是常见的功能性胃肠病（functional gastrointestinal disorder，FGID）。近年来，随着脑-肠轴、肠道微生态、药物基因组学以及社会心理学的深入研究，对FGID的认识已进入崭新时代。在此基础上，罗马委员会于2016年5月颁布了最新的FGID罗马Ⅳ标准（简称罗马Ⅳ）。本文就其中FC的定义、诊断和治疗等更新点作一解读。 一、定义 FC属于功能性肠病之一，罗马Ⅳ标准将FC定义为排粪困难、排粪次数减少或排粪不尽感，且不符合肠易激综合征（irritable bowel syndrome，IBS）的诊断标准，尽管患者可能存在腹痛和（或）腹胀症状，但不是主要症状。相较于FGID罗马Ⅲ标准，罗马Ⅳ标准对FC的定义作出了如下修改： （1）罗马Ⅳ删去了罗马Ⅲ中'持续性'一词。多项研究表明，FC患者的便秘症状并非持续性，而是可缓解的。 （2）罗马Ⅳ虽仍将FC和便秘型肠易激综合征（constipation-predominant irritable bowel syndrome，IBS-C）分为两类疾病，但却认同了FC患者可能存在腹痛和（或）腹胀症状（非主要症状）。 有关FC和IBS-C是否为独立的两个疾病一直有争议。罗马Ⅲ认为两者的主要区别是IBS-C有腹痛且随排粪缓解，而FC无此症状。然而，近年大量研究表明，FC与IBS-C不但症状重叠，而且两者可以互相转换。因此，罗马Ⅳ认为，当考虑患者的便秘属于功能性疾病时，FC和IBS-C不再作为独立疾病看待，两者仅在病理生理机制有关联的症状数目、频率和严重度方面有差别。 二、诊断标准 罗马Ⅳ中FC的诊断标准较罗马Ⅲ更加严谨。为便于记忆和临床应用，便秘症状谱中6个症状均保留了'1/4（25%）'的时间要求： （1）必须包括以下两项或两项以上：>25%的排粪感到费力；>25%的排粪为干球粪或硬粪；>25%的排粪有不尽感；>25%的排粪有肛门直肠梗阻（或堵塞）感；>25%的排粪需要手法辅助；每周自发排粪<> （2）不用泻药时很少出现稀粪。 （3）不符合IBS的诊断标准。所有功能性胃肠病必须符合诊断前症状出现至少6个月，且近3个月内满足症状要求。 对于粪便性状，罗马Ⅳ增加了'Bristol粪便性状量表' 1~2型。结肠传输时间可以通过Bristol粪便性状来估测：1型和2型粪便与慢传输有关，6型和7型的粪便与传输加快有关。在罗马Ⅳ标准中指出，干球粪或硬粪可以参照Bristol粪便性状的1型或2型。 此外，罗马Ⅳ提出用每周自发排粪（spontaneous bowel movement，SBM）来评价排粪频率。由于缓泻剂增加排粪次数，易使便秘漏诊或误诊为单纯的排粪障碍型便秘。故采用不用缓泻剂的排粪次数指标SBM，以提高诊断FC的特异性。值得注意的是，如果患者符合阿片类物质诱导的便秘（opioid-induced constipation，OIC）诊断标准，不能直接诊断为FC。OIC、其他原因所致便秘和FC可以重叠，不易区分。 三、临床评估 罗马Ⅳ认为，最理想诊断方法是将FC的主观症状和量化指标结合，最好在患者停用缓泻剂和可能引起便秘的药物后、评估便秘或客观检查。FC的临床评估原则如下：首先排除器质性疾病，其次是否合并解剖结构改变，再行FC分型，最后评估便秘的严重度。罗马Ⅳ明确提出，应该按照以下5个循序渐进的步骤来评估FC。 （1）病史； （2）体格检查； （3）尽量少的实验室检查； （4）结肠镜或其他检查（有条件时可在特定的病例中进行）； （5）特殊的检查用以评估便秘的病理生理学机制（必要且有条件时进行）。 1.病史： 除记录便秘相关症状外，还应询问患者是否有报警症状，包括非人为的体质量下降（3个月内>10%）、非痔疮或肛裂引起的粪便带血、发热以及结直肠癌家族史（或家族性息肉病）等。罗马Ⅲ和罗马Ⅳ均认为：因为不协调排粪（dyssynergic defecation，DD）有独特的病理生理机制，且对特定治疗有效，故鉴别DD非常重要。DD的诊断依赖于辅助检查，但由于费用较高不能广泛开展。罗马Ⅳ指出，可通过排粪症状和肛门指检等对DD作出拟诊。 2.体格检查： 与罗马Ⅲ一样，包括一般检查及腹部检查，罗马Ⅳ强调了直肠指检的重要性。有效的直肠指检，可以排除肛门直肠黏膜病变和肛周疼痛，且可以部分评估肛直肠排粪障碍的机制。 3.精简实验室检查 罗马Ⅳ强调了尽量少的实验室检查，如临床需要时，可检测促甲状腺激素和血清钙水平。 4.结肠镜或其他： 罗马Ⅲ和罗马Ⅳ均不推荐对FC患者常规结肠镜检查。研究报道，仅仅因便秘而接受肠镜检查者，其直径>9 mm结肠息肉和可疑癌的检出率不高于肠镜普查的人群；但出现报警症状而接受肠镜的检查者阳性检出率增加。罗马Ⅲ认为，>50岁的新发便秘、报警症状、结肠癌家族史才应行结肠镜。罗马Ⅳ则认为所有>50岁患者均应行结肠镜（非洲裔美国人应为>45岁）。 5.特殊检查 罗马Ⅲ和罗马Ⅳ均认为，对所有便秘者行特殊检查（慢传输或DD）的检测是不必要且不合理的，只有对合理的经验治疗无效的便秘患者才应进行诊断性评估，以识别病理生理亚型，改善治疗策略。罗马Ⅳ仍推荐使用不透X线的标志物来测定全胃肠道传输时间，这是最廉价、简便和安全的方法。DD的检查可采用肛门直肠测压、球囊逼出实验、排粪造影、盆底肌电图等。当考虑患者的便秘由盆底结构异常导致（如肠套叠、直肠前突等），或便秘加重盆底结构异常时，均应行排粪造影。
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