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前 言 人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus ,HIV）感染者的母婴阻断用药历来是HIV管理的重要问题。有效的母婴传播阻断可减少HIV垂直感染，婴幼儿早期用药对于减少或抑制病毒库、提高后续抗逆转录病毒治疗（anti-retroviral therapy,ART）疗效有重要意义。但上述人群的生理学、发育学等特征均与普通成年患者有较大差异，因而临床实践过程中要综合考虑抗逆转录病毒（anti-retroviral,ARV）药物的安全性、药代动力学特点以及临床疗效等因素。 本次逆转录病毒和机会性感染大会（conference on retroviruses and opportunistic infections,CROI）中相关研究数据丰富，其中部分研究数据为这类特殊人群的合理用药提供了有益的线索。 奈韦拉平（NVP）曾经是HIV阳性孕产妇的推荐用药，然而近来研究显示其可增加胎儿死亡风险。本次会议中一项研究还提示，含NVP的治疗方案可能导致孕妇出现严重并发症[1]。 该研究纳入2014年至2016年期间4915例有孕期血压检测记录的患者数据，其中43%的患者接受过含NVP方案治疗，其余患者接受含洛匹那韦/利托那韦（LPV/r）或依非韦伦（EFV）的方案治疗。分析发现，接受含NVP方案治疗后，孕妇发生高血压的风险增加61%，发生严重高血压的风险增加57%。 该研究也进一步揭示孕妇高血压与胎儿死亡密切关联，受试群体中22%的患者发生高血压，而45%的胎儿死亡事件发生在高血压患者中。而在发生胎儿死亡的事件中，30%的孕妇接受了含NVP方案治疗。 这项研究进一步证实NVP不宜用于妊娠期HIV感染者。我国指南对妊娠期HIV感染者已不再推荐含NVP的治疗方案，但仍维持含LPV/r治疗方案的推荐，这项研究也提供了间接支持性证据（图1）。 图1 接受不同ART方案治疗的妊娠期HIV感染者高血压发生率 含蛋白酶抑制剂的方案仍是孕产妇围产期理想的治疗方案 整合酶抑制剂（PIs）是近年来被广泛采用的ARV药物，但其在孕产妇中的用药特点仍待进一步阐明。 一项来自法国的队列研究比较了2005年至2015年期间，含拉替拉韦（RAL）方案和分别含三种PIs方案对妊娠及新生儿的影响[2]。2837例妊娠期进行ART的患者中，接受含LPV/r、阿扎那韦（ATV）、达芦那韦（DRV）和RAL方案治疗的患者分别为1251例、942例、541例和103例。研究评估了四种药物方案对胎儿早产、围产期病毒学控制、新生儿出生缺陷指标的影响，发现各方案之间无显著性差异。而RAL在妊娠期的换药率显著高于PIs（p=0.01）（图2）。 图2 含蛋白酶抑制剂和拉替拉韦方案对孕产妇及婴儿临床结局的影响 LPV/r作为较早用于孕产妇的ARV药物，安全性和疗效良好，临床应用成熟。目前含PIs的方案是孕产妇围产期理想的治疗方案。 对于HIV阳性婴儿，临床可供选择的ARV药物非常有限，LPV/r是其中之一，获批与其他ARV药物联合使用，治疗出生14天以上的HIV阳性的婴儿。2018年的CROI上，研究者公布了一项LPV/r用于HIV阳性婴儿ART的IV期临床研究[3]。 这项名为IMPAACT的研究，纳入出生后35～61天HIV阳性的婴儿，按（300/75）mg/m2，每天两次给药。安全性评估包括基线水平和第1、6周的超声心动图（ECHOs），还包括基线水平、第5天及第1、2、6周的心电图。 结果显示，24例婴儿中，共有15例发生3/4级不良事件（adverse event,AE），其中11例属于与治疗无关的非预期毒副作用（AE），另4例与早产相关，所有的3/4级不良事件都与LPV/r无关，多数AE与HIV感染有关。除两例婴儿ECHOs结果轻度异常外，其余正常，所有受试婴儿中均未观察到PR异常或QTc间期延长。研究还发现受试婴儿按照（300/75）mg/m2，每天两次给药，体内洛匹那韦（LPV）浓度接近成人水平，但无治疗相关的AE。因此该研究结果从药代动力学和安全性两个方面进一步支持了在婴儿HIV感染者中可以应用LPV/r。 妇女、婴幼儿及儿童群体中的HIV感染防控，是公共卫生防控和个体护理的关键问题。在还没有出现突破性进展的情况下，审慎地运用现有药物和监护手段，积极开展针对这个群体的有效管理，是最大限度降低母婴传播风险和ART不良事件的重要策略。 参考文献：（下滑浏览全部文献） [1] Zash R, Williams PL, Jacobson D, et al. Increased risk of hypertension in pregnancy among women on nevirapine-based regimens. [EB/OL]. [2018-04-08]. http://www./sessions/increased-risk-hypertension-pregnancy-among-women-nevirapine-based-regimens. [2] Sibiude J, Dialla O, Tubiana R,et al. Comparison of four classical PI- and raltegravir- based regimens during pregnancy. [EB/OL]. [2018-04-08]. http://www./sessions/comparison-four-classical-pi-and-raltegravir-based-regimens-during-pregnancy. [3] Bekker A, Hanan N, Cababasay M,et al. Pharmacokinetics and safety of lopinavir/ritonavir solution in HIV-infected newborns. [EB/OL]. [2018-04-08]. http://www./sessions/pharmacokinetics-and-safety-lopinavirritonavir-solution-hiv-infected-newborns. |
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