《伤寒论》学习笔记20

桂枝汤证，中风表虚（太阳中风，阳浮而阴弱。阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之）
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​   打开讲义第14页，太阳本证的第一个证候是中风表虚证。

   首先我们看桂枝汤证

   《伤寒论》“十二、太阳中风，阳浮而阴弱。阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”

“太阳” - 是辨病。

“中风” - 是辩证。  

   太阳病，中风证。中医学不仅是辩证论治，它也辨病。是在辨病的前提下去辩证的。这就是一条非常典型的条文。

   六经病的标题“辨太阳病脉证并治”也提示了既辨病也辩证。

根据什么来辨为太阳病中风证呢？ 就根据临床表现：阳浮而阴弱...。

“阳浮而阴弱” - 它既说的是脉象，也是说的病机。 

   从脉的角度来说，

阳是轻取，轻取脉见浮象，这实际上就是脉浮。

阴是沉取，沉取脉弱，也就是重按的时候，脉象松弛柔软，无力。

这就是浮缓脉的另外一种说法。

   这样一个脉象提了什么样的病机呢？为什么脉轻取见浮象呢？

   风阳伤卫阳两阳相争，引发卫阳出现了病理性的亢奋，这句话我们在讲太阳中风发热的时候提到过。

   因为卫阳出现了病理性的亢奋，阳气是含有热能的能够放出热量的细微物质，所以当卫阳出现病理性亢奋的时候，当热会发热。所以，阳浮者，热自发。

“阳浮者，热自发” - 这里的阳浮，是一个病机的术语，卫阳因抗邪而浮盛于外，卫阳出现了病理性亢奋，所以出现了发热。

“阴弱者，汗自出” - 它的意思不是说因为阴弱而导致的汗出，而是讲因汗出而导致营阴内弱。

   注意这两句话虽然在句式上是排比的，但意思上却是颠倒的。

“阳浮者，热自发”是说，因为卫阳浮盛于外，导致了发热。

“阴弱者，汗自出”是说，因为汗出，才导致了营阴内弱。

   我们在第二条说过汗出的病机，那就是卫阳被风邪所伤，卫外失司，加上风主疏泄，使得营阴外越而为汗。汗为营血所化，汗出伤营，所以会出现阴弱。阴弱在这是个病机术语同时也是脉象指的是沉取脉弱。

“啬啬[sè]、淅淅[xī]、翕翕[xī]” - 三个连绵词，在《伤寒论》中用连绵词的地方很多，我们在解释连绵词的时候，一般按照连绵词无定字，连绵词没有固定的字，取其声而不取其意的方法。

   我们说，小张这个孩子，做事非常马虎。你写出马虎来，你说哎呦小张又是马又是虎的，你说小张的动作和行为和马有什么关系，和虎有什么关系？你说解释“马虎”这个词，能和这个字的字义相联系吗？不能够。

   所以连绵词多是取其声，而不取其意。你不能把啬啬当成吝啬鬼，吝啬鬼抱肘缩肩的怕冷的这个样子，这么解释是不对的。我们怎么解释呢？

“啬啬恶寒，淅淅恶风” - 就是微恶风寒的样子，到这个地步就可以了。它是风阳伤表阳卫外（温煦）失司的结果。

“翕翕发热” - 是热势表浅的样子，这是由于卫阳浮盛于外，出现病理性亢奋的结果。

   上述这些症状，我们可以得出一个辩证的结论，就是风邪袭表，卫强营弱，营卫失和。这就是太阳中风证的基本病机。

   下面两个症状，是太阳中风证的兼证。

“鼻鸣” - 鼻为肺窍，肺主皮毛，太阳主表，当太阳的表阳被风寒邪气所伤后，常常影响肺气的宣发和和肃降，对于太阳中风证来说，主要是风邪上壅，使肺窍不利， 表现为鼻鸣。

  鼻鸣包括鼻塞，呼吸不畅，打喷嚏，鼻流清涕，这些症状都是风邪袭表以后，风邪上壅肺窍不利的表现。它是太阳中风证的兼症。

“干呕” - 这不是风邪犯胃，而是体表有邪，正气抗邪于表，不能顾护于里所导致里气升降失调的一种表现。属兼症。

    第三条太阳伤寒有呕逆，

    第十二条太阳中风有干呕它们的病机是一样的。

   太阳伤寒证出现呕逆也罢；太阳中风出现干呕也罢，都是它们的兼证而不是主证。

   本病的病机：风邪袭表，卫强阴弱，营卫失和。

   既然第12条，我们已经有了辩证的结论。所以治疗上叫做“法随证出，法以方传”辩出证来就可以立法，有了法就有了方。

   即然是，风邪袭表，卫强阴弱，营卫失和。

   治法上就：解肌驱风，调和营卫。有了法就有了方子。

“桂枝汤主之” - 桂枝汤这张方子正是实现解肌驱风，调和营卫，这样一个目的的方子。

   原文：“桂枝汤方 　桂枝三两（去皮）　芍药三两　甘草二两（炙）　生姜三两（切）　大枣十二枚（擘） 上五味，蚥咀三味，以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温，服一升。”

   桂枝汤是大家非常熟悉的一张方子。它的药物组成有5个药。

   我们仔细分析一下，实际上它在配伍上，一组是，辛、甘化阳的药：另一组是酸甘化阴的药。

   辛、甘化阳：桂枝、生姜，这是辛味的，配合大枣、甘草，这两个是甜味的，它有助卫阳的作用。当然，桂枝、生姜又是辛温解表药，它们有驱风散寒的效果。

   酸、甘化阴的那一组：芍药是酸味的，大枣、甘草是甜味的，它们和起来有酸甘化阴的效果。它们可以养营阴，来针对太阳中风的营阴外泄的自汗出，养营阴，敛汗液。

   所以本方有双向调节作用，可以助卫阳散风寒，养营阴敛汗液，发汗驱邪而不伤正，敛汗养营而不留邪。

   实际上药物的性味配伍和食疗的性味配伍是一样的。

   夏天，天最热的时候，我们一回到家里都想喝一点酸甜辣的东西，如酸梅汤等等；冬天天很冷的时候，回到屋子里总想弄一点羊肉，喝上一杯二锅头，喝完暖和暖和。

   二锅头白酒就是辛甘化阳的，而酸梅汤是酸甘化阴的。

   没有人会夏天在外面跑得又热又渴，回到屋里叫“老婆子”赶紧给我拿一瓶二锅头。有这种人吗？没有。二锅头解不了暑热，生不了津。

   既然我们在饮食上知道酸甘是养阴的，辛甘是助阳的，所以在药物的调配上也是这样。

   而桂枝汤这张方子就是酸甘化阴和辛甘化阳两种药物并用，既可以助卫阳又可以养营阴，即可以驱邪气，又可以保正气。

   我们再仔细的琢磨桂枝汤这张方子：

* 桂枝是桂树的枝，而桂皮是我们经常做菜用的调味料，炖肉的时候，谁不用桂皮呀，都要用它。

* 生姜，更是做菜常用的佐料之一。俗话讲“要得香，葱、蒜、姜。”。谁家厨房都天天预备着。

* 大枣，更是我们常吃的食品。我们课间的时候，我们同学还拿来特别的基因大枣，我看有接近小苹果那么大。我想是大枣和苹果或者和其它什么东西的基因相叠加吧，我是这么想的。

* 甘草，我们做某些特殊饮料的时候，把它作为一种特殊味道调味品。 你看一共五个药，有四个来自于食疗。

* 芍药，我们虽然不把它作为一个食疗的东西，但是我们到饭店吃饭的时候，厨师还专门用萝卜削成芍药花的样子摆在盘中作为装饰，让人看了赏心悦目，增进食欲。这五个药都与食疗有关。

  芍药有开胃气，和胃气的作用。而脾胃是气血化生之源，是营卫化生之源。

   因此，桂枝汤适当的加减，它就有调和中州，调和脾胃，进一步来达到，调和阴阳，调和气血，调和营卫的作用。

   所以桂枝汤并不是一个简单的解肌驱风，调和营卫的方药，它是通过调和脾胃来进一步达到调和气血的。

   你看：

   芍药加倍再加饴糖，就是小建中汤。那不就是温中补虚，调和气血，和里缓急的吗。

   调和阴阳，在《金匮要略》中有桂枝加龙骨、牡蛎汤。它治疗女子梦交，男子失精，那不就是男女阴阳失调的一组证候。

   而我们在这里用桂枝汤来调和营卫。为什么它有这么多作用？就是因为它有调和中州、调和脾胃的效果。

   但是，桂枝汤这张方子，我刚才已经分析过了，辛甘助卫阳，酸甘养营阴。它养正力大，发汗力弱。所以我们要使它达到，发汗的目的，在药后的护理方法上，就有应当有特殊的要求。

   现在我们看桂枝汤方后的话，

“上五味，蚥[fù]咀[jǔ]三味”- 蚥咀的本意就是咀嚼，然后去品它的味道，而这里是用蚥咀这个词来表示把其它的药捣碎，汉代还没有切片机。把桂枝、芍药、甘草这三味药捣碎。

“生姜三两（切）”- 生姜为什么不能捣，一捣的话，那汁液就丧失了。所以生姜要切。

“大枣十二枚擘” - 擘这个字有两个读音，一个读[bò]当大拇指讲，比方说，齐白石是国画巨擘。也就是说齐白石先生是国画界的老大。这个时候我们读[bò]。

   但是我们在这里不能这样读，要读[bāi]，它和那个掰的掰是一个意思。大枣掰开，为什么要掰开呢？如果我们是用大枣煮粥，那么你千万不要把大枣掰开，掰开之后那个粥特别甜而大枣就没味道了。 可是我们现在是用枣来煮药，我们不是为了要吃枣，而是为了提取栆中的有效成分，所以掰开以后有利于有效成分的提取。如果它的皮是完整的话，就不利于提取它的有效成分。

   你看，仲景在药物的制作上是多么细致呀。

“桂枝去皮” - 桂枝那么细怎么去皮呀？桂枝那么细的枝哪有皮呀？

   在汉代桂枝是粗枝细枝一块采的，带有粗皮的那个枝子是属于肉桂的，你不要把它当作桂枝来用。采来的桂枝把那些带有粗皮的枝子去掉只留细嫩的枝，这就是桂枝去皮。

   以上五个药，桂枝、芍药、甘草三个药把它捣碎了，生姜要切，大枣要掰开。

“以水七升” - 汉代的1升 = 200毫升，以水七升，就是以1400毫升的水，来煮上述药。（后面将对于古今的度量衡换算，中药剂量的折算，有专门的讲解）。

“微火煮取三升”- 小火来煮，取三升。

“去滓” - 把药渣子去掉。

“适寒温” - 就是使这个药液不冷不热。

“服一升” - 上述开的药量是3次治疗的量。这一点是要特别注的！ 

   原文：“服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力。温覆令一时许，遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流离，病必不除。”

“服已须臾，啜[chuò]热稀粥一升余，以助药力” - 吃了药以后，很短的时间内，就要喝热稀粥200多毫升，来助药力。

   为什么要喝热粥来助药力呀？这是因为桂枝汤这张方子，养正力大，发汗力弱。我们要想让患者发汗就得让他喝热稀粥。

   喝热稀粥的作用有两个：

   第一个作用，借谷气来补充汗源。太阳中风证有自汗出。你现在想给他发汗，那么给他补充些津液是非常必需的。有自汗出，本来营阴不足，津液不足，想补充阴液，要让他喝热稀粥。

   大家问了，和凉粥行不行？喝冰镇的凉稀粥，粥喝完了透心凉，你还想发汗，那不可能。

   第二个作用，借热粥的热能，来鼓舞胃阳，喝完热粥整个肚子暖暖和和，因为卫气是出于中焦的，太阳的阳气是补充于中焦的，鼓舞胃阳进而可以振奋卫阳。

   这个汉字同音字太多，鼓舞胃阳的胃，是脾胃的胃；振奋卫阳的卫，是营卫的卫。有的时候，如果不写板书，就容易闹笑话。

   有一次我给一个据称是全国的类风湿病的学习班来讲课，我说这个热痹在历史上用犀角汤。下课后，我一看，一个同学的笔记，下了我一跳。他写的什么呢？“洗脚汤”。我说，你是医生吗？他说，是。我说，你自己有诊所吗？他说，有。我说，你的病人多吗？他说，多。我说，你遇到热病的病人，会给人家喝“洗脚汤”吗？他说，您刚才说的呀？他那个笔记的第一片儿，就写着讲课人，郝万山。我说，这样拿出去的话，....?,哎呀，真是无语。所以有时候，是这个“胃”呢？还是这个“卫”呀，我一定要写出来。

   还有一次讲课，我说，遇到腹泻不止的病人，有一种治疗方法就是利小便，这叫利小便而实大便。课间我看一个同学的笔记，居然写了一个“利小便，食大便”。实在使我哭笑不得。

   

   喝热粥的作用有两个，其作用之一是借粥来补充津液，来补充汗源。第二个作用是借这个热粥的热能，来鼓舞胃阳，进而振奋卫阳。来助桂枝汤发汗。

   这就是粥、药并用法，这也是药物治疗和食疗相结合的方法，这也是药后护理的方法。

   喝了热粥后还要，

“温覆令一时许” - 盖被子保温一个时辰即2个小时。古代是把一昼夜划分成12个时段，每个时段叫一个时辰。

   现代将一昼夜分为24个时段，每个时段叫1小时。为什么把它叫小时？就是和古代的一个时辰相对而言叫小时。

   所以盖被子保温要盖两个小时。

   接着看发汗的要求，

“遍身漐漐[zhí]微似有汗者益佳，不可令如水流离，病必不除” - 这是汗法的要求。这个要求很重要，不能仅是鼻尖见到一点汗。说，得我已经出汗了，把被子一掀。那达不到，汗出热退的效果。也不能心口窝出点汗，就算出了汗了，这也不行。

   要遍身。什么叫遍身？

   《伤寒论》的后八篇之一，“辩可发汗病脉证并治篇”有这样一段话“凡发汗，欲令手足俱周。漐漐然，一时间许。”

* 发汗的第一个要求，凡是用发汗的方法要使手脚都要见到汗，这才叫汗出遍身。

* 第二个要求是出小汗，出微汗，而不能大汗淋漓。漐漐然即指出小汗，出微汗。

* 第三个要求是持续出一段时间的汗。“温覆令一时间许”一个时辰左右。

   达到了这三个条件，一个是汗出要周遍，要手脚都见到汗；一个是要出小汗、出微汗；一个是要持续盖被子保温一个时辰，这才叫汗出透了，这才能够达到汗出热退、脉静、身凉的效果。

   我们学太阳病重点是学汗法，汗法对发汗就有一定的护理要求，这就是发汗在护理上的要求。

“不可令如水流离” - 流离也是个连绵词，你写成淋漓也可以，即不可以让他出汗太多，象流水一样淋漓的大汗出。

    为什么呢？因为中医治病是靠正气来发挥作用的，这个发汗药也是靠正气来发挥作用的。

  汗出太多或者伤阴，或者损阳，损伤了正气就不可能把邪气祛除出去，所以这里强调不可令如水流离。

“病必不除” - 否则这个病是不会好的。

   接着看，

   原文：“ 若一服汗出病瘥，停后服，不必尽剂。若不汗，更取依前法，又不汗，后服小促其间，半日许，令三取尽。若病重者，一日一夜服，周时观之，服一剂尽，病证犹在者，更作服。若不汗出，乃服至二、三剂。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。”

“ 若一服汗出病瘥”- 吃了这一次药，就是喝了1升，喝了热粥，再盖上被子，然后汗出了，病好了。

“停后服”- 后面的两次药虽然已经煮好了，但后面2升就不要再吃了。

“不必尽剂”- 一剂是指的上述的这个药，煮完了，分了三升，这叫一剂。一次就叫一服。所以上述药应该是三服药，三次的治疗量。不必都吃完。

“若不汗，更取依前法” - 一次服药后，如不能发出汗，应该按前面同样的方法（喝药，喝热稀粥，盖被子保温）再等两小时。

“又不汗” - 吃了第二服药还不出汗。

“后服小促期间”- 第三次吃药的时候，缩短两次吃药的间隔时间，不用等两个小时了。

“半日许令三服尽”- 再喝第三次药，喝粥，盖被保温，半天的样子，要把三服药都吃完。

   你看看，吃了药，盖被子保温。不出汗，接着喝药，喝粥。又不出汗，干脆不等两个小时了，缩短两次服药的间隔时间，再喝药，再喝粥，再盖被子。半天的样子，要将三次药都吃完。

   我们现在吃药就不是这样连续作战，一鼓作气，而是告诉病人早一次，晚一次，管你汗出，汗不出。

“若病重者” - 一日一夜服，病重的，要连续给药。

“周时观之” - 周时是指的24小时，比如说，你是头天上午8点钟开始给病人吃药，一直连续给药到第二天早上8点钟。

“服一剂尽，病证犹在者”- 上述药连续吃了3次，叫一剂。病证还在。

“更作服”- 再给他吃一剂药。

“若汗不出，乃服至二、三剂” - 这种治疗外感病连续作战，一鼓作气的这种服药方法，值得我们今天学习。

（笔记人理解，这句话的意思是，若始终不出汗，24小时内，可以连吃二、三剂。）

“禁生冷” - 生冷食物是容易伤胃阳的。

“粘滑” - 就是不好消化的。

“肉面” - 仲景在河南南方一带行医，那个地方的人吃大米比较多，也许吃肉比较少，那个地方的人可能肉食、面食对他们来说是不好消化的。当然对于有些民族，他们可能以吃肉为主，那肉食是比较容易消化的。我们对这里的肉面是不是好消化，是不是要禁忌，主要看这个人的饮食习惯。

   我家养猫，有一次猫得了感冒了，我跟我爱人开玩笑，我说猫得了感冒了可不能给它吃肉了，吃肉不好消化，影响正气趋向于体表，影响解表。她呵呵地笑了。她说，猫天生就是吃肉的东西，吃肉对它来说是最好消化的。你给它吃大米饭，它从来就不吃。所以肉对猫来说，是不禁忌的。

   比如欧洲人他们的主食就是肉，人家不怎么吃粮食。那么肉对他们就不是不好消化的食物，也就不必忌口。不好消化的食物是因人而异的。你说人家得了感冒了，让人家别吃肉了，让人家吃平常不吃的粮食，那就不现实了。

“五辛”- 凡是有刺激味的蔬菜，生葱、生蒜、香菜等等，

“酒酪”- 酒是对胃有刺激的。酪是奶制品，奶制品有人能够消化，他从小到大一直吃奶。可是有的人没有消化奶的酶，吃完牛奶后会肚子胀气，对于这类的人因该忌食。

“臭恶”- 臭是气味,臭字从自从犬，是狗鼻子，狗鼻子很灵，《说文解字》在解释这个臭字的时候，它的意思是说，后犬可以追踪前犬之所至，后面的狗可凭借气味来追踪前面的狗，前面的狗无论跑到什么地方，后面的狗都能把它找到。

   它是凭什么来追踪前面这个犬的呢？它凭气味。所以这个臭字的本来的意思是气味。故臭恶是指的气味不良的食物。

   有人问气味不良的食物有人吃吗？有的，北京的臭豆腐有人就特别喜欢吃。

   有一次我在台湾淡水市有一条街，全部都是烤臭豆腐的，台湾朋友说，我带你去吃一种非常好吃的，你从来没有吃过的东西。当我们步行去那个淡水市烤臭豆腐的一条街的时候，我就闻到了一种，难以遏止的那种臭味。我说，我不去了，不去了。所以，气味不良的食物，可是吃起来很香，很多人都爱吃。

   但是，当得了外感病的时候，这些食物，或是生冷会伤胃阳；或者是不好消化的容易把正气扯向于体内，这样就不利于解表。

   因此我们要求，得了外感病，在治疗的过程中，对于一切生冷的，对于不好消化的，妨碍胃气的这些食物都应当禁忌。

   桂枝汤方后的这段话，提示了用药后的一种护理方法，或者说护理技术，对于以后其他方子也是适用的，

   所以以后有许多方子会说，服药后的护理方法就象桂枝汤方后一样。因此桂枝汤方后的这段话，在用药，服药上有普遍的指导意义，所以我们用来较多的时间来讲这个问题。

今天谈了，

1.最重要的一条，第12条：太阳中风，阳浮而阴弱...。

2.桂枝汤的方义：解肌驱风，调和营卫。 

  药用：桂枝 芍药 甘草 生姜 大枣

  

3.桂枝汤的服用方法和用药后的护理技术。

  若一服...若不汗...若病重...若不汗出...。忌...。

   这些内容都很重要。

   我们在学习12条的时候，也一定要和太阳病篇前面的第2条太阳中风的那个条文结合起来学。

   我们在学第12条“太阳中风，阳浮而阴弱，...。”的时候，要与第2条：太阳病，发热汗出，恶风，脉缓...。的条文结合起来学。