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妙用桂枝 《伤寒论·太阳篇》：“太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之。”学界习惯于“无汗用麻黄，有汗用桂枝”及“无汗不得服桂枝”之说。拙见不完全苟同，桂枝汤中以桂枝与芍药配伍后并不是以“有汗”“无汗”作为辨证的要点。用方的关键是“营卫不和”，不论有汗、无汗，均可用之。 笔者曾用桂枝汤加黄芪，对杂病中动则自汗不已，汗出衣衫尽湿，一日数换衣服，久治少效者，以50克黄芪补气固表，桂枝汤和其营卫，再加麻黄根、煅龙牡等，调治一月收功。又以此方加减治疗暑日厚衣无汗者，黄芪用60克鼓舞卫阳，桂枝汤调畅肌腠，再嘱患者喝热稀饭、洗热水澡，治疗3周逐渐汗出，乃至完全正常。此即《内经》“阳加于阴为之汗”之谓。两案“有汗”“无汗”，均以桂枝汤加黄芪取效，所谓“异病同治”。可见用方关键是针对病机而非一味囿于“有汗”“无汗”之说。诚如陈士铎《本草新编》所云：“桂枝发汗之药也，有汗宜止，无汗宜发，此必然之理也。”现代实验研究认为桂枝汤对体温和汗腺呈双向调节作用。 桂枝与附子同是辛热药，不同的是前者辛温通阳，后者辛热助阳。当人体罹受外邪后，阳气不能正常地敷布，出现营卫不和，或者经络不和、脏腑不和诸症，或者脏气亏虚，寒从内生，阳虚失于敷和，血脉不和，均可用桂枝温通阳气。 杂病中如心受寒邪，心脉痹阻，用桂枝不是温阳，而是通阳除痹。曾治一心绞痛患者，初用活血化瘀治疗2周无显效，复用辛温通阳除痹法，以桂枝瓜蒌薤白汤加细辛、制半夏、川芎、桃仁等，数剂应手。胸痹的病机是“阳微阴弦”，阳气式微，阴邪上乘，发为胸痹。《素问·调经论》云：“血气者，喜温而恶寒，寒则泣（涩）不能流，温则消而去之。”桂枝辛温通阳，气血得温而行，痹阻缓解。又如脾胃病中腹胀患者，常用疏肝理气宽胀法，部分可以取效，但还有部分病者无效。笔者常遵叶天士“除胀以通阳为务”之说，以健脾理气佐以桂枝通阳除胀，往往效如桴鼓。刘河间说大凡外感病中“热胀多而寒胀少”，而内伤病中“寒胀多而热胀少”。《素问·阴阳应象大论》有“阳化气”之说，内伤脾胃，寒从内生，阳失温运，不能化气，痞满而胀，用健脾通阳化气法有良好效果。 《伤寒论》中的五苓散证，太阳受外邪后，水气不能敷布，表现为脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。五苓散用桂枝的功效就是通阳化气，在杂病中的水肿也可以引用此理。一般水肿病机总离不开肺脾肾三脏，可以用利水药，淡渗利水，再不行可以通阳利水。尤其对于顽固的水肿，肝硬化腹水，或者是其他各种各样原因引起的水肿，可重用桂枝通阳以助化气行水。盖水为有形之邪，属阴，水之运行，赖阳气之温煦蒸腾气化，无论新感旧邪引起的水肿，皆是如此。桂枝并无直接利水作用，通过辛开温化而达水气流行之目的。《伤寒论》中苓桂术甘汤，由脾虚引起的水液停留，不管是心病、肝病、肾病引起的水肿，只要辨证属于脾虚的，即可以用苓桂术甘汤。若肾阳不振用真武汤，旨在温阳利水。 桂枝有温经脉、祛寒湿的功效。如桂枝附子汤治疗风胜于湿，身体疼烦不能自转侧。外邪侵犯经络，经络气血痹阻不畅，身体疼烦不能转侧。甘草附子汤治疗寒湿较重，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，属于寒湿偏重者。桂枝芍药知母汤治疗热痹，诸肢节疼痛，身体尫羸，脚肿如脱。现有成药尫痹冲剂，是在桂枝芍药知母汤基础上的加减，也是重用桂枝。上述3方中都用桂枝，取其温经除湿之功。桂枝辛温，辛者能散能横行，横行肢臂，辛可通络，祛除络中之邪。 笔者于临床对血管神经性头痛、三叉神经痛，久治少效者，常以桂枝、细辛辛香通络，或佐以当归、桃仁辛润通络，或佐以白芥子、制半夏化痰通络，治疗上述疾病，取效尚好。 小建中汤治疗虚劳里急、腹中痛，取桂枝温中补虚。30余年前聆听江西中医学院伤寒名家万友生先生授课云，“桂枝汤是一个补方”。初闻颇感疑惑，及至读书临证既久，信非虚语。临床中常用桂枝汤加黄芪等治疗胃及十二指肠溃疡病、各种慢性胃炎、结肠炎等，温中补虚，通阳化气、缓解疼痛，效果佳好。后世有医家称号桂枝汤乃补虚温中第一方，不无道理。 代表方桂枝加桂汤治疗奔豚气。奔豚气类属于胃肠神经官能症。仲景用桂枝加桂汤治疗气从少腹上冲于心。在门诊杂病中此类患者并不少见，往往主诉奇多，常伴有夸张色彩，有气从少腹上冲，伴肠鸣腹胀、失眠、消瘦、腹部搏动等症状，用桂枝加桂汤或者后世的奔豚汤，取其温中平冲降逆，佐以疏肝利气开郁，有一定疗效。有人认为此桂枝可能指肉桂，有平冲降逆作用，也不无道理。张锡纯说桂枝力善宣通，能升大气（即胸之宗气），降逆气（如冲气肝气上逆之类），散邪气（如外感风寒之类）；又说“降逆气是桂枝之特长”。 桃核承气汤治疗太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，少腹急结者，这是太阳病腑证中的蓄血证。即是瘀血证，可以引起发狂等。《医林改错》指出癫狂“乃气血凝滞脑气，与脏腑气不接”所致。有报道精神分裂症从瘀论治，用桃核承气汤加减有一定疗效。《难经》有“重阳则狂，重阴则癫”之说。阳证中有部分是阳亢，也有部分属瘀血阻络，神明失守，导致心神错乱。临床出现舌红有瘀斑，舌下静脉怒张等症状，可用桃核承气汤或抵当汤化裁。桃核承气汤用桂枝佐以大黄、桃仁等通络行瘀，可以控制症情。 功能发汗解表，代表方是麻黄汤，治疗太阳伤寒表实证。太阳受寒，经气不舒导致浑身骨节酸痛、畏寒怕冷，还有发热等表证。后世认为“有一分恶寒，就有一分表证”。骨节酸痛是太阳经气不舒，应该用麻黄汤发汗疏通太阳经气。《内经》云：“其在皮者汗而发之”，此为因势利导法。用麻黄、桂枝配伍是发汗最佳的方案。笔者曾治一患者，长期在冷库里工作，天天出入于冷库里搬运冻猪肉，夏天也要穿棉大衣。由于长期受寒，体温调节中枢失调，不能出汗，此卫阳为寒气所束缚，汗出不来，夏天不出汗，就可能要中暑。患者主诉严重怕冷，舌苔白厚腻，无汗，笔者用麻黄汤加减治疗，麻黄用20克，桂枝用15克，再嘱患者喝热稀粥（效法仲景用桂枝汤后喝稀饭，以助阳解表、和胃气），另嘱他洗热水澡，3剂后汗出而解，诸症悉除。 功能调和营卫。《伤寒论》中桂枝与芍药相配伍有18方。《医宗金鉴》说，桂枝是君药，芍药是臣药，两者相配伍，于发汗中寓敛汗之意，所以其功效不是发汗和敛汗，而是调和营卫。不管是有汗和无汗，都可以用桂枝加芍药配伍。《本草纲目》中说，桂枝透达营卫，故能解肌而风邪去。《本草求真》说，桂枝驱风散邪，为解肌第一要药。可见桂枝不是发汗，也不是敛汗，而是解肌。其相类的处方桂枝加桂汤治疗奔豚，桂枝加重平冲降逆。桂枝加芍药治太阳病伴腹满时痛者，把芍药加重，旨在针对腹痛。曾治一荨麻疹案，发病与感受风邪有关，与患者的过敏体质也有关。荨麻疹也可能无汗，也可能有汗，关键不是有汗和无汗，而是受了风邪以后导致营卫不和。“疹属太阴肺卫”，应该用解表，可用桂枝汤调和营卫，疗效很好。岳美中先生曾经治疗一位发烧39度左右的患者，看了很多京城名家西医，体温还是不退。后来仔细一问病史，患者一直住在空调里边，表虚营卫不和，体温在38．5度左右，先生用桂枝汤加减，3剂即热平。 桂枝辛温，附子辛热，代表处方是桂枝加附子汤。《伤寒论》太阳篇中，太阳病发汗，汗漏不止，表未解，导致阳虚欲脱，仲景用桂枝加附子助阳解表。桂枝加附子汤和桂枝附子汤不同，桂枝附子汤是《金匮要略》治疗伤寒风湿痛，由寒邪束表引起骨节疼痛的风湿病，属痹证中的痛痹。《素问·痹论》说，“痛者，寒气多也，有寒故痛也”，寒性凝滞，寒主收引，由寒邪侵犯骨节而导致的筋骨拘挛疼痛，所以用桂枝附子汤。 笔者曾治一个中年女性患者，夏天穿着滑雪衫，躺在椅子上，自觉很冷，西医诊断“植物神经功能紊乱”，汗漏不止，舌苔很白，给用桂枝加附子汤加减。附子用30克（先煎45分钟到1小时，以舌头不麻为止），药后冷好多了，出汗也逐渐好转。 《伤寒论》治疗发汗过多，损伤心阳，心下悸者，甘草桂枝汤主之。桂枝、甘草辛甘通阳，乃升阳化气之良剂。心阳不振表现为心悸怔忡不宁，心律不齐，心中惕惕然，重用甘草和桂枝。炙甘草汤也是甘草为君，方中有桂枝，专治伤寒“脉结代”者，现代临床治疗心肌炎后遗症、风心病、冠心病或者杂病中的心律不齐，有良好疗效。炙甘草汤是气血阴阳兼顾之方，其中甘草补气养心脉，桂枝通阳复脉，阿胶补血，人参补气，麦冬、生地养阴，气血阴阳兼顾。如果阳虚偏盛，桂枝多用一些；阴虚偏盛重用麦冬和生地。炙甘草是君药，如果只用6克、9克，就不能算是炙甘草汤，应该用30克、60克、90克，这叫炙甘草汤。 以桂枝汤为例看中药药学服务1）经方中中药饮片的给付问题：如桂枝汤到底给付什么？如果简单的理解桂枝与我们现在所说的桂枝相同，则很难去皮。这里涉及经方中中药饮片的给付问题，以及经方中中药饮片名称的考证等问题。唐以前医药文献中可见当时桂枝和肉桂是同一药物，“桂枝去皮”应是我们现在的肉桂去表面粗皮。 2）中药的加工炮制以及处理方法：桂枝、芍药、炙甘草碎成小块，生姜切片、枣擘破。 3）关于煎药方法：加水量，以水7升；煎出量，取3升，煎药方法微火久煎(从7升到3升)。 4）服药方法用药后的照顾：服药一升，并和热稀粥以助药力。用药量的把握：盖被以保暖，并以微微出汗为佳，而不应大汗淋漓，否则病不除。如果服后不出汗，可以再次服用，如果服后还不出汗，可以再服用，半日可将一剂服完。病重用药方法：若病重服完一剂后汗不出，可再服1-2剂。如果服用一次汗出，病去即可停服，不用将一剂服完。 5）服用桂枝汤的症候禁忌：典型的、单纯的太阳伤寒表实证；湿热内盛者；毒热内盛者。桂枝下咽，阳盛则毙；承气入胃，阴盛以亡。太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法；若不上冲者，不得与之。太阳病三日，已发汗，若吐、若下、若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。桂枝本为解肌，若其人脉浮紧、发热、汗不出者，不可与之也。常须识此，勿令误也。若酒客家病，不可与桂枝汤，得之则呕，以酒客不喜甘故也。 6）服用桂枝汤可能的反应：若凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血。出现不良反应的处理：“太阳病，初服桂枝汤，反烦，不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈”。 7）服用桂枝汤的用药禁忌：禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。喝酒之人不宜服用，服后易呕吐。若人脉浮紧，发热汗不出者，不宜使用。 8）患者体质与用药：若病患素虚寒者，不用加减。无汗休服。 9）不同体质与症状的随证加减：桂枝加葛根汤、桂枝加附子汤等等。 10）桂枝汤的适应证：①太阳病，发热、汗出、恶风、脉浮缓、浮弱者；②病常自汗出，或时发热汗出者；③发汗或下之后，而表未解者；④太阳阳明并病，汗多，脉迟表未罢者；⑤病下利而脉浮弱，或自汗出者；⑥霍乱吐利止，而身痛不休者等等。桂枝汤的用法以及治疗思路也是我们进行中药处方点评需要学习的。 太阳病初服桂枝汤反烦不解者 先刺风池 风府 却与桂枝汤则愈。 这种事情不常遭遇的，本来他是桂枝汤证，开始吃桂枝汤的时侯啊，不但病没好，反烦不解。这个桂枝汤证不是不烦，烦得并不厉害，吃了桂枝汤了，汗出身和，应该不烦了。而这里反起了相反的作用，反烦而表又不解。这个不是桂枝汤有了毛病，是邪盛气滞，咱们说肌不和了，在肌肉这一层啊比较实，所以这个药力受阻，那么这个时侯呢可以用针灸刺风池风府。辅助治疗的这个方法，这也不可不知的。本来这个病人他是桂枝汤证，我们也给他用的桂枝汤，他反出了相反的作用，你要不知道这个作用就不好解决了，知道这个问题，哎！用针灸，刺完风池风府再用桂枝汤那就得好了。那么这种事在临床上我一生都没遭遇到，但是古人这么说就可能会有这种情形，咱们也不可不知的。 服桂枝汤大汗出 脉浮者与桂枝汤如前法 若形似疟 一日再发者 汗出必解 宜桂枝二麻黄一汤。桂枝二麻黄一汤方桂枝一两十七铢（去皮）芍药一两六铢麻黄十六铢（去节）杏仁十六个（去皮尖）大枣五枚（擘）生姜一两六铢（切）甘草一两二铢（炙）上七味，以水五升，先煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升，日再服。本云：桂枝汤二份，麻黄汤一份，合为二升，分再用。今合为一方。将息如前法。 这个头一节啊，“脉洪大”是错的，这个讲到后头就知道了，他这应该是脉浮，洪大呀改个浮就对了，后头有。桂枝汤发汗后外不解，脉浮者还用桂枝汤。这个洪大是错的。这个洪大是个实热之像，白虎汤证下边有啊，恐怕抄写的时侯他把下面那个脉写到这里了，这是错的。脉浮，脉浮他病在表嘛。那么已经服过桂枝汤了，服的不合法。我们头前讲桂枝汤啊，就是微服漐漐汗出，要是似汗出者更益佳，大汗流离病必不除嘛，这个就是犯这个（弊）病了。那么吃了桂枝汤，大捂大盖啊，人出了一身大汗，这个表是不会解的，如果脉浮者可以吃桂枝汤如前方，还像以前服用桂枝汤的方法。那么这一段，这里头也说明一个定法啊，如果是表证我们发汗后，就是桂枝汤发汗后表不解还用桂枝汤，那么麻黄汤发汗后表不解呢可不能用麻黄汤了，也是用桂枝汤，这也是一种定法，所以桂枝汤看起来是一个平稳的药啊，它这个伤津液不重的。那么下之后也是，太阳病不可下之，要是下之后表不解呢，也可以用桂枝汤。那么下也伤津液啊，津液有伤而表不解，那只能用桂枝汤，这桂枝汤我们以前讲了既是一个解表去热，同时呢它也是安中养液，所以那个大汗出之后而表不解脉浮，而仍然可以“服桂枝汤如前法”。“若形如疟，一日再发者”，他如果定时发寒热，就是疟疾了，一阵冷一阵热的，一天啊再发，两次，那么这个是需要桂枝二麻黄一汤。为什么呢？他这个地方啊，说如果吃完桂枝汤之后大汗出之后，他不出汗了，而是变成疟疾似的，一天两次发寒热，这个定时发热这是桂枝汤证，咱们没讲到这个地方，头前也有了，桂枝麻黄各半汤咱们也说了，可是他没有汗，这就是麻黄汤证。但是他这一段啊桂枝汤证多，与上面那个是身必痒，那个汗啊吃药出不来那个样子，而且面有热色，那个麻黄汤证啊就要比这个汤证多一点，所以古人这个用药严的很呐。那么这个形似疟，他也没有汗，可是麻黄汤证呢上面那个对着一看就知道了，他比那个少，没有“身必痒不得小汗出”，那个没有，其它要出汗的情形没有，所以这样子麻黄更少了，所以中医这个辨证呐，要拿着这个书看呐严的很，所以这样才能好病，他用桂枝二麻黄一汤。 这桂枝二麻黄一这个方剂啊，也是一个极轻极轻的。你看看后头它那个方子的解释就知道，他说“本云：桂枝汤二份，麻黄汤一份，合为二升，分再用”。他说本来啊，他是这么一个对药物的用法，桂枝汤用二份，麻黄汤用一份，共计喝多少呢，共计喝两升，这个合法呀他古人是这么个办法。麻黄汤也煎好了，桂枝汤也煎好了，那么随便拿一个东西也行啊，拿一个匙子也行纳，你舀二匙子桂枝汤，舀一匙子麻黄汤，往另一个器皿舀，共计舀两碗，那么他们俩还是二比一之比，所以呀原来的本云，就是这个方子仲景以前呐，是这么个办法，就是把这两个药方，桂枝汤取二麻黄汤取一，取到二升，然后分成两份服。那么现在张仲景呢，他就把这个方子啊，药物合成一方了，将息如前法，将息就是面肉五辛那个禁忌呀什么的，但是这个不要喝稀粥了。根据药物的分析啊，他这说桂枝汤取5/12，桂枝汤份量根据原方的和法啊取5/12，麻黄汤他取的是这底下也有，取的是2/9，这2/9和5/12比啊，也正是2 比1。他这个取法呐药量更轻了，轻的很了，所以这个方子吃下去并不大出汗，稍捂一捂、盖一盖也就是微微的透表而已。 所以桂枝汤，得的桂枝汤证，服用不合法呀，也容易造成大汗出而病不解，如果这个脉还浮，不是洪大啊，洪大要改它，那么还可以与桂枝汤，像以前的那个饮服法，如果病变成这么一个病，就像疟疾似的，定时发寒热，一天发两次，那么这个时侯啊应该少发汗，它用桂枝二麻黄一汤，这一节的意思是这个意思。 《皇汉医学》桂枝汤之注释太阳中风，阳浮而阴弱。阳浮者热自发；阴弱者汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。(《伤寒论》)【注】 太阳者，为太阳病之略称。中风者，中于风之意，即现今之感冒也。故所谓太阳中风者，为脉浮、头项强痛而恶寒，感冒之谓也。阳浮而阴弱之阳为外之意，阴为内之意。阳浮而阴弱者，谓脉有浮于外而弱于内之状。「阳浮者热自发；阴弱者汗自出」二句，由脉状而预断热与汗出之词也。啬啬恶寒者，缩缩然怕冷也。淅淅恶风者，淅淅然如沃冷水而恶风之来袭也。翕翕发热者，翕翕然热出也。鼻鸣干呕者，鼻有声而呕恶也。 太阳病，头痛，发热，汗出，恶风者，桂枝汤主之。(《伤寒论》) 太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤。若不上冲中者，不可与之。(《伤寒论》) 【注】 太阳病者，可专发表，不可下也。医误下之，因反动而致气上冲者，可与桂枝汤降其上冲之气，非其候者不可与之。气者，触于五官而无形，然有活动力，此所谓气，即神经作用之意。上冲者，《方机》中云：「凡上冲者，非上逆之谓，气自少腹上冲胸者是也。」 如是，则气上冲者即发作的上走性神经证之谓，此是上冲之剧者。其有缓者，非必自少腹而上冲于胸，只为上冲之应，而但现头痛耳。前条之头痛即是也。 太阳病三日，已发汗，若吐、若下、若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。(《伤寒论》) 【注】 三日云者，自患太阳病经过三日许之意。发汗者，桂枝汤证而误以麻黄剂发汗也。吐者，太阳病不可吐，复误吐之也。下者，为不可下而下也。温针者，太阳病当汗解，古代民间疗法烧针加于体表而劫热也。以上诸疗法，因均为误治，故病仍不解也。此为坏病，谓因上之误治而使病证颓废之意。所谓与桂枝不中与者，如此病证，既然颓废，已无桂枝汤证之理，则不宜再与此方也。知犯何逆者，应研究是否汗剂之逆治、吐剂之逆治、下剂之逆治、抑温针之逆治，须审其误治之经过也。「随证治之」与「随证而治」二语似同而实异，不可不辨。「随证而治」者，以每一独立症状为目的而施治。「随证治之」者，以各证相关连者为目的，而行治疗者也，二者不可不辨。例如脉浮弱、头痛、发热、汗出、恶风、鼻鸣、干呕之际，以脉浮弱，或头痛，或发热，或汗出，或恶风，或鼻鸣，或干呕，每一症状为目的而治之者，即为随证而治者也。以脉浮弱、头痛、发热、汗出、恶风、鼻鸣、干呕之所有症状为目的而施治者，即随证治之也。二者之间，大相径庭。 桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热，汗不出者，不可与也。当须识此，勿令误也。(《伤寒论》) 【注】 解肌者，和解肌肤之意。桂枝本为解肌，谓桂枝汤为本来和解肌肤之方，暗示与麻黄汤纯为发汗之剂功效不完全相同也。故于次句脉浮紧，发热，汗不出，即当用麻黄剂而使发汗者，断言不可与此方。此为桂枝、麻黄应用上之重要鉴别点，故复申言，当须识此，勿令误也。大书特书，以示警告。尾台榕堂氏云：「若其人脉浮紧，发热不汗出，则宜用麻黄汤。是证而烦躁，或渴者，宜用大青龙汤。」可谓有识矣。 太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈。(《伤寒论》) 【注】 当太阳病之有桂枝汤证，与适方桂枝汤，其烦当即可解，而反不解者，先刺风池、风府，再与桂枝汤即可愈矣。所谓风池、风府者，《甲乙经》云：「风池之两穴，在颞颥之后，发际之陷中。风府一穴，在项之发际之上一寸，大筋宛宛中。」故可知风池在颞颥后头缝合部，风府在左右僧帽肌停止部之中央。然何故必刺此三穴？乃因本条之病证为太阳病，则本为脉浮，头项强痛，恶寒之证，而头项所以强痛，既如前述，头项部比他部充血为甚。若其充血更达于高度时，虽与桂枝汤，因阻止药力而烦不解，故刺此三穴，使郁滞之血液流通，除却阻止药力之原因，然后药力可奏效也。 太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤。(《伤寒论》) 【注】 外证未解者，头项强痛、恶寒等症状未全去之谓也。 太阳病，外证未解者，不可下也，下之为逆，欲解外者，宜桂枝汤。(《伤寒论》) 【注】 为逆者，为逆治之意，而明非正治也。欲解外者，欲治外证之义也。 太阳病，先发汗不解而复下之，脉浮者不愈。浮为在外而反下之，故令不愈。今脉浮，故知在外，当须解外则愈，宜桂枝汤。(《伤寒论》) 【注】 「太阳病，先发汗不解」一句，意谓此太阳病宜用桂枝汤，误以麻黄剂发汗，故不愈。而复下之者，不宜泻下之太阳病而以泻下，一再误治，故特加「复」字也。脉浮者不愈云者，凡呈浮脉者，病在外，即在表之候，宜发表为正当，而反与以泻下，以致不愈之意也。今脉浮，更经再三之误治，仍见脉浮，可知病尚在外，即在表，故当用发表剂治其外证，即可愈也。其发表剂，宜用桂枝汤也。 病人藏无他病，时发热，自汗出。不愈者，先其时发汗则愈，宜桂枝汤。(《伤寒论》) 【注】 藏即内脏，诊病者内脏无病，则其病必在表。有此表病而时时发热，自汗出，久不愈者，于其发热、自汗出以前发汗即愈，宜用桂枝汤。 伤寒不大便六七日，头痛有热，小便反赤者，与承气汤。其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗。若头痛者，必衄，宜桂枝汤。(《伤寒论》) 【注】 本条之前半，论桂枝汤证与大承气汤证之鉴别法，甚重要也。盖大承气汤证与桂枝证俱有头痛、有热，大相疑似也。大承气汤证者，里证，即于消化管有急性炎证，影响于头脑而头痛，走于外表而发热，则其小便必为赤浊。反之，桂枝汤证者，表证，即病专在体表，主证为头痛、发热，内脏无变化，则决不呈尿变，常澄清也。又后半云若头痛者，谓头痛有热，小便清，其头痛若剧者，必衄血。此证宜用桂枝汤也。今推究其理，既如前述，此头痛为太阳病本来之病势，上于头项部，充血颇甚，血液难以畅流，若此充血达于极度时，血压亦随之亢进，突破抵抗力最薄弱之筛骨蜂窝部而外走，则为衄血。故既衄血后，血压降低，血液比较的得以流畅，对于头痛与其它症状反有良好之影响。此际与桂枝汤，恰如刺风池、风府后，除去阻止药力之原因，则桂枝汤能尽量发挥其能力，故头痛、衄血等皆得治之也。 伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。(《伤寒论》) 【注】 伤寒，医下之者，谓医误与下剂，续得下利者。下剂之药力虽尽，下利尚不止也。清谷，谓完谷下利之无粪臭者。当救里者，宜止泻之意也。清便自调者，谓便通如平常。当救表者，当发表之意也。 伤寒大下后，复发汗，心下痞。恶寒者，表未解也，不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。(《伤寒论》) 【注】 伤寒有桂枝汤证时，用大泻下或以麻黄剂发汗，均为误治。于此误治之后，成心下痞、头痛、发热、身疼痛、恶寒者，虽有心下痞，表证未去者，不可先攻其痞，须先发表去其表证，而后可攻痞。发表宜用桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤也。 前条是述四逆汤证与桂枝汤证之合并，常法则宜先表而后里。然有下利清谷，里证亦不可忽视，故宜先用四逆汤而后用桂枝汤也。本条为桂枝汤证与大黄黄连泻心汤证之合并，而心下痞非如下利清谷之危急证，则循常法先用桂枝汤，而后用大黄黄连泻心汤也。 阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤。(《伤寒论》) 【注】 本条为阳明病与太阳病之合并证。脉迟为阳明病之脉证，汗出多者，为二者共有之证。然微恶寒者，非阳明证而为表证也。因此知表证尚存，所以用桂枝汤也。虽然，此病证本来为阳明病，而兼太阳病者则用桂枝汤者，为一时之处置。若表证全去，仍宜以大承气汤治阳明证也。 病人烦热，汗出则解。又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。脉实者宜下之，脉浮虚者宜发汗。下之与大承气汤，发汗宜桂枝汤。(《伤寒论》) 【注】 病者烦热，即为热烦闷，因汗出一旦轻快，后又发作如疟，于日暮时发热者，自表证直转属于阳明也。若脉实者，可与大承气汤下之。脉虚浮者，宜以桂枝汤发其汗也。尾台氏曰：「病人烦热云云。此证虽脉虚浮，恐用桂枝二麻黄一汤为佳。」此见甚是，处方之际宜留意之。 太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。(《伤寒论》) 【注】 仲景曰：「太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬。」则太阴病者为呕吐、下利、腹痛病证之名称也。本条之意，谓以下利病而脉浮者，发汗则愈，其发汗宜用桂枝汤也。 下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表。温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。(《伤寒论》) 【注】 本条是述阴证之四逆汤证与阳证之桂枝汤证合并处，即下利腹胀满者，四逆汤证也；身体疼痛者，桂枝汤证也。而下利腹胀满者，重证，故先用四逆汤治之；身体疼痛者，轻证，故后以桂枝汤治之也。 吐利止，而身痛不休者，当消息和解其外，宜桂枝汤小和之。 下利后，身疼痛，清便自调者，急当救表，宜桂枝汤以发汗。(《伤寒论》) 【注】 二条虽俱说以桂枝汤治下利后身疼痛，然不独限于下利后也。不拘任何之身疼痛，其证存在，悉以桂枝汤为主治可知矣。 产后中风，续数十日不解。头微痛，恶寒，时时有热，心下闷，干呕，汗出，虽久，阳旦证续在者。(《金匮要略》) 求真按：「阳旦者，桂枝之别名也。」 【注】 产后患感冒，虽经过数十日未愈，头微痛，恶寒，时时发热，胃部苦闷，干呕者，虽感冒后经过颇久时日，桂枝汤证依然存在者，则宜仍用此方也。 桂枝汤方 桂枝、芍药、生姜、大枣各9克，甘草6克。 上锉细，以水二合五勺，煎成一合。去滓，一日分三回，温服。 桂枝加桔梗汤方 于桂枝汤中加桔梗6～9克。煎法用法同前。 【主治】 桂枝汤证而有咽喉痛，或有黏痰，难以咯出者，或有化脓证者。 本方虽为吉益东洞翁之创方，实合仲景之桂枝汤、桔梗汤、排脓汤三方而成者也。 桂枝加半夏汤方 于桂枝汤中加半夏6克。煎法用法同前。 【主治】 治桂枝汤证中有咽喉痛或咳嗽者。本方本于仲景之桂枝汤、半夏散及汤之方意，合此二方而成者也。 桂枝汤之腹证 由余之经验，芍药、大枣、甘草之证，必诊得肌肉之挛急，而就中成游离状态之腹直肌最能明确触知之。故若认为此肌肉挛急时，以之为三药应用之目标，以此肌之挛急称为三药之腹证。然含此三药之桂枝汤证亦有腹直肌挛急之现象，则此三药之腹证即不能不谓为此方之腹证也。但如桂枝汤证，非瘀血性之腹直肌挛急，必现于右侧，而左侧不全挛急，即或挛急，亦较右侧为轻，而于气上冲之际，亦必沿右侧而发而左侧不见矣。 上说纯属理论，于实际上本方似当遵仲景所论，以脉证、外证为依据而应用之，不问腹证亦可，然不可先有成见也。 先辈之论说治验 《方机》本方条曰：「头痛、发热、汗出、恶风者，正证也。头痛一证，亦当投以此方。若由咳嗽呕逆而头痛者，非此方所治也。恶寒、鼻鸣、干呕者，外邪之候也，此方主之。脉浮弱，或浮数而恶寒者，证虽不具，亦当用此方。浮数、浮弱者，盖桂枝汤之脉状也。」 汗、吐、下之后更增一证。发热、汗出、身疼痛者，犹当用此方。若脉浮紧而疼痛者，则非此方所治也。 《成绩录》曰：「一小儿外袭衄血，门人某与麻黄汤，衄益多。先生诊之，与以桂枝加桔梗汤，兼用黄连解毒散而愈。」 求真按：「用桂枝加桔梗汤，恐桂枝汤证之外，尚有咽喉痛也。用黄连解毒散者，恐单用桂枝加桔梗汤之治衄血之作用，犹感不足故也。」 《方舆輗》曰：「痢疾初起，脉浮而有表证者宜发汗。《论》曰：『太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。太阴病，脉浮者，当发汗，宜桂枝汤。』当以此二条为治利之准则。…吾国近来古医方流行，痢疾专用葛根汤，可谓医道阐明矣。虽然，此说一起，时医遇痢疾初起，辄不详察其脉证，概用葛根汤者，亦未必对也。盖此证初起，有当发汗者，有不当发汗者。其当发汗者，有桂枝证、葛根证，岂宜一律固定乎？当发汗者，宜从太阴病脉浮云云条。又当下者，本少阴病自利清水云云条而治之。」 《生生堂治验》曰：「一妇人患下利数年，不进食，形体羸瘦，肌肤甲错，不能起卧。医时以参、附、诃、罂之类治之。先生诊之曰：「《百合篇》所谓见于阴者，以阳法拯之者也。」乃与大剂之桂枝汤，使覆而取汗，下利止。更与百合知母汤，以谷食调理之，渐渐复原。」 《类聚方广义》曰：「桂枝汤者，盖经方之权舆也。《伤寒论》资始于桂枝汤，杂病论发端于瓜蒌桂枝汤，必非偶然也。此书亦列以桂枝汤，为众方之嚆矢。仲景之方凡二百余首，其用桂枝者，殆六十方，其中以桂枝为主药者，垂三十方，可见是方亦比其它诸方变化为最多也。」 桂枝之医治效用 《肘后百一方》曰：「治卒心痛方。」 桂末或干姜末，并二药，亦可独用。以温酒服方寸匕，须臾六七服则瘥。 心腹胀痛，短气欲死，或治已绝之方 桂三两，水一升二合，合煎八合，顿服之。 《本草纲目》曰 桂 【气味】甘辛，大热，有小毒。 【主治】霍乱转筋，头痛，腰痛，出汗。止烦，止唾、咳嗽、鼻齆，堕胎，温中，坚筋骨，通血脉，疏理不足，倡导百药。(《别录》) 补下焦不足，治沉寒痼冷之病。…表虚自汗。…下部腹痛。(元素) 治寒疽，风瘖，阴盛失血，泻痢，惊疳。(时珍) 桂心 【气味】苦辛，无毒。 【主治】治九种心痛，腹内冷气痛不可忍，结气壅痹，脚痹不仁。止下痢。…鼻中息肉，破血，通利月闭，胞衣不下。(甄权) 治一切风气。…通九窍，利关节，益精明目，暖腰膝，治风痹骨节挛缩。…生肌肉，消瘀血，消痃癖、症瘕，杀草木之毒。(大明) 风癖失音，喉痹，阳虚之失血，痈疽。内托痘疽，能引血而化汗化脓。(时珍) 牡桂 【气味】辛温，无毒。 【主治】上气，咳逆。…利关节，补中益气。(《本经》) 心痛、胁痛、胁风。温筋，通脉，止烦，止汗。(《别录》) 去冷风疼痛。(甄权) 去伤风之头痛，开腠理，解表发汗，去皮肤之风湿。(元素) 泄奔豚，散下焦之蓄血，利肺气。(成无己) 治横行于手臂之痛风。(震亨) 《和兰药镜》曰 桂 【试效】融和温壮神经，活泼健运精气，收固脉管之纵缓。用于一切虚疲之证，能挽回精力，为壮神之要药。 患者有虚惫之神经热，腐败热性之热病，尤兼胃肠诸证者有效。热病之患者虚脱，而兼呕吐者，用桂为泡剂，良。 有健胃及驱风之良效，故胃肠虚衰而恶心呕吐，或下痢，或兼风气痞滞诸证，经久而不治者。…多效。 发泄表发之蒸气，利小便，治精力虚损之留饮、停水难以运输之水肿。 萎黄病、处女病之虚弱诸证，或妇人由抑郁、忧闷、困苦、穷厄等，神思之劳伤而发为虚损之诸病，加几那、铁屑于桂中而为散剂，多有验。 治由子宫病，及孕妇等之虚弱所发诸病，或临产妇人精力虚乏，而发为痉挛、冲逆、眩晕、昏瞶等，更能催生，下胞衣、死胎。 治妇人因血液不足，不能盈满于子宫动脉，而发生之经闭(此证多为萎黄病之经闭)，或自子宫动脉弛虚缓弱而失括约，发生之月经过多。 属于诸失血虚弱证，于桂中加入铁剂等之收敛药为散剂，更易见效。 驱逐下利，或淋疾、白带经久不治者，于对证之散剂、丸药中，用桂末加入，尤良。 桂水 【试效】以气味芳窜，爽活精气，温壮虚冷，而强健头脑、神经、胃肠之衰弱，有破气驱风，及镇痉之殊效，用于一切虚脱诸证，为挽回精力之良药。 子宫病，喘息，半身不遂，搐掣，痫瘛等，用桂露加入适宜橙汁，有良验。 能使肺管凝着之黏液稀释疏解而咯出，开胸利肺，治痰喘壅盛，呼吸息迫等哮喘诸证。以下方有殊效。 桂葱救喘饮。 《和汉药物考》曰 桂皮(中国产) 【成分】为挥发油(桂皮油)1%乃至1.5%，树脂、护谟质、糖质、单宁酸等。 《药物学》曰：「挥发油之作用。」 挥发油除为一般刺激皮肤作用之外，有多少之防腐作用，且适量内服有健胃之效。对气管有防腐作用，兼能减少分泌，故适用于肺坏疽、化脓性支气管炎等。又能利尿，且对尿有防腐作用，又其二三物质，应用于神经性诸病。 芳香苦味药、纯芳香药及辛辣药。 属于此类药物，皆含有挥发油，故多少具有防腐之作用，得窜入于皮肤、黏膜等组织内，故有局部刺激作用，外用则起灼热、充血之感觉。若长用此剧烈之物则诱起炎证，发为疼痛之水泡，故含有一定之挥发油之生药，又为有效之皮肤刺激药，而内服之，则刺激胃肠之黏膜，一部为反射，一部以充血之结果，使其机能亢进，且依其香味，亦易于自口鼻之反射，故为健胃药，其效力比苦味药更大，然颇剧烈，若大量内服，每易引起发炎。若经常用，则引起慢性胃病。 挥发油对肠之作用，能亢进其机能，促进其蠕动。是以含有挥发油之药物可用为驱风药也。若用大量，则引起腹痛、吐泻，且充血及于腹膜，或波及其接近部之脏器。是以此种药物，有时用为通经药，有时则为子宫出血、流产等之原因也。 挥发油于通常量，虽不可谓有吸收作用。然其一部自肺排泄，容易咯痰，故应用于支气管疾患。又其一部与糖碳基酸结合而出于尿中，呈利尿作用，但用大量则刺激肾脏发为蛋白尿等。 由《肘后百一方》至《和兰药镜》所说，知桂枝有发汗、解热及止汗作用，镇静、镇痉、镇痛作用，兴奋、强心、强壮作用，祛痰作用，健胃、驱风作用，疏通瘀血，通经，催产及下胎盘、死胎之作用，利尿作用，矫味、矫臭作用，于《和汉药物考》则桂枝之主要成分，因含有桂皮油及挥发油，故《药物学》所载挥发油之医治效用，可谓即桂枝之医治效用也。是则桂枝有防腐、刺激皮肤、镇静、镇痉，健胃、驱风、通经、祛痰、利尿诸作用也明矣。兹可谓以科学证明旧学说之少分，又仲景之所以多用桂枝，亦可谓略得阐明矣。 虽然，于临床上皮肤松粗而弛缓，且易自汗者之体质，与上冲证为主目的，上记诸说为副目的，而应用桂枝可也。今更参照下说。 《药征》曰：「桂枝主治上冲也，兼治奔豚，头痛、发热、恶风、汗出、身痛也。」 《气血水药征》中桂枝条曰：「是皆冲气之证也。在表则为头痛，为恶寒，为疼痛；在里则为悸，为上冲。…若小便不利，则有桂枝；若自利，则无桂枝也。」 芍药之医治效用 东洞翁历观仲景之芍药去加诸方而归纳之曰：「芍药者，为主治结实而拘挛也，兼治腹痛、头痛、身体不仁、腹满、咳逆、下利、肿脓也。」此言信而有征，欲解说之，则用芍药之目的为肌肉之触诊上，有凝结充实之感觉而挛急也。故腹痛、头痛、身体不仁、疼痛、咳逆、下利、肿脓，悉得治之。而诊其结实拘挛在于腹直肌，既述于上，是本药之应用原则，尽于翁之所说矣。然关于其枝叶之知识，亦有时而需要之，今揭之于下。 《本草备要》曰：「白芍，苦酸，微寒。…安脾肺，固腠理，和血脉，收阴气，敛逆气，酸主收敛也。…缓中止痛，敛汗安胎，补劳退热。治泻利后重，脾虚腹痛，心痞胁痛，肺胀喘逆。其收降之体又能入于血海，至于厥阴，治鼻衄、目涩、肝血不足、妇人胎产及一切血病。」 《伤寒论正义》曰：「逐水气之剂，未有如芍药者。」 《和兰药镜》曰 芍药 【试效】用根。生根微有麻醉催眠质之臭气；干者，其臭消而为微甘苦，收敛也。 为镇痉止痛药之一。自神思感动而发之痉挛、搐掣诸证，神经诸肌之挛急，头旋，眩晕，痫证，睡魇，小儿痫瘛，子宫冲逆痛，痛风等，有良效。 《和汉药物考》曰：「由朝比奈博士、奥野改造氏之报告，芍药中含有0.27%之安息香酸。」 芍药应用上之注意 芍药为一种收敛药，如欲发汗、祛痰、泻下、利尿诸作用，以不用此药物为宜，故于一种止汗药之桂枝汤中有芍药，而为猛发汗剂之麻黄汤、大青龙汤中则无之；为镇咳剂之小青龙汤中有芍药，而祛痰剂之桔梗汤、排脓汤中则无之；止泻剂之桂枝汤、桂枝加芍药汤、黄芩汤中有芍药，而大泻下剂之小承气汤、大承气汤、大黄牡丹皮汤中则无之；利尿剂之越婢加朮汤、五苓散、猪苓汤中亦无之也。夫以是项单纯之理由，固不足以规律全体，然用芍药为配合剂者，于此点不可不深加注意也。 大枣之医治效用 东洞翁曰：「大枣主治挛引强急也，兼治咳嗽、奔豚、烦躁、身疼、胁痛、腹中痛。」此说颇有卓见，兹详解之且补其不备。大枣之主治挛引强急者，虽同于芍药，但芍药适应于肌肉拘挛而为凝结充实之触觉，而大枣则适应于肌肉知觉过敏，且牵引痛甚，故大枣兼有利水作用也。此所以有水毒而禁忌芍药时而反适用大枣也，即于十枣汤、葶苈大枣泻肺汤、越婢加朮汤、麻黄连轺赤小豆汤等之驱水剂亦用之也。 《伤寒论正义》茯苓桂枝甘草大枣汤条曰：「病人有水气，故以茯苓、大枣治水气也。」 山田业广氏曰：「用多量之大枣，如仲景之炙甘草汤、橘皮竹茹汤等用三十枚，当归四逆汤用二十五枚。年少之时，不能玩索其精义，漫觉此三方用多量之大枣，以后世方每于方后加姜、枣引为怪。迨年长，始能领会大枣之所长于本草养脾平胃气。成无己注中以甘缓之等义，虽任何人亦能知之。但补心气，与成氏之十枣汤注中云大枣之甘益土胜水云云，则心知其意者鲜。如甘麦大枣汤之大枣，即补心脾；苓桂甘枣汤之大枣，有逐水之功也。」 以上二说可为我说之证。 甘草之医治效用 甘草与 |
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