小儿肺结核，是由结核分枝杆菌引起的小儿慢性传染病，具有患病率高、波及广泛的特点。据第4次结核病学抽样调查结果，我国14岁以下儿童肺结核感染率接近10%。1996至2004年全国所登记14周岁以下的肺结核患儿高达31358例。肺结核属中医学肺痨、尸注等范畴，《灵枢·玉版》对其症状就有“咳，脱形，身热，脉小以疾”的论述。对其病因病机，大多医家归之于痨虫伤人，如唐·孙思邈《备急千金要方·九虫》提出“肺劳热，生虫在肺”，同时认为“肺虫，状如蚕”。可见，痨虫侵袭肺脏，形如蚕，啃噬肺叶，从而耗气伤津，继而发展到阴虚内热，灼伤肺络，气机上逆而咳嗽咳血等；故在临床上以滋补肺阴、抗痨杀虫为治则，临床上多选择沙参麦冬汤、月华丸等组方加减，其中沙参、天冬、麦冬、生地黄、熟地黄、玉竹、山药、蜜制百部、枇杷叶等药均有滋肺阴、杀痨虫之功效，亦是医家治痨常药。笔者认为，滋补肺阴、抗痨杀虫，诚然为治痨圭臬，然而除此之外，不可忽略黄芪之效。黄芪，本应为肺痨之要药；由于小儿自身独特之体质以及性情，黄芪一药更是至关重要。
黄芪乃多年生草本植物蒙古黄芪以及膜荚黄芪的干燥根，其性味甘，微温，《药居化义》曰：“黄芪性温能升阳。”有医家便因其性温，认为不宜于肺痨阴虚之体，故常不用。《药性解》谓黄芪“味甘，性微温，无毒，入肺脾二经。”其功效补气升阳，益胃固表，利水消肿，托疮生肌，归属于脾肺二经。本文从以下三个方面论黄芪之于小儿肺痨的重要性。
1以黄芪补气利阴论肺痨之病机
肺痨者，病位在肺，治疗可责之于肺，然而笔者认为，对于此病，肺仅为标，其根在脾。首先从五行关系论，肺者金也，脾者土也，土可生金，因此，即便患儿只有咳嗽、盗汗、口咽干燥等肺系症状而并无脾胃症状，都应按“虚则补其母”理论，以培土生金之法益中气、补脾胃。并且，子病可及母，肺可传于脾，故先行补益脾胃，也是“既病防变”“先安未受邪之地”之思路所在。《素问·六节藏象论》曰：“肺者，气之本……为阳中之太阴，通于秋气。脾胃……仓廪之本……此至阴之类，通于土气。”可见，肺为阳中之太阴，脾为阴中之至阴，从脾治肺，则阴阳互资，可以达到“阴平阳秘”之目的。从经脉论，肺为手太阴，脾为足太阴，《素问·阴阳离合论》记载：“太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢”，故脾肺同属太阴，从脾治肺，两者同气，相应相求。
明代《医宗必读》主张肺痨应该“补虚以补其元，杀虫以绝其根”。其中“补虚”二字，若仅仅理解成滋肺阴则较片面。这里所谓的补虚，补气，准确说是补脾肺气。盖因脾居中焦，为气机升降之枢纽，又者脾主升清，可将体内津液向上输布于上焦华盖之位的肺脏。而肺脏则通过宣发肃降、通调水道功能将脾所输津液散布全身。两者紧密配合、相辅相成，共调水道，输布津液。基于此，针对肺痨患儿阴虚津亏之特点，滋补脾肺，可加强脾升清、肺输津之功能。同时，脾者，后天之本，仓廪之官，气血生化之源，《医方考》曰：“夫脾胃者，土也。土为万物之母。诸脏腑百骸受气于脾胃，而后能强”。若仅仅是滋补肺阴，一则肺气生化无源，二则肺津输布无力，无源无力，所补之肺阴，不久便消散殆尽也。所以针对肺痨患者，肺仅为标，阴亦是标；其根在脾，其根在气也。
黄芪之于肺痨：《药性赋》言黄芪可“益元气而补三焦”，金元时医家李杲《用药心法》言其可以“补五脏诸虚不足”。可见，黄芪能大补脾肺之气，直指肺痨之因。再者，黄芪虽然是甘温之性，而《景岳全书》论其“阳中微阴”，故《本草备要》言其可“补气，固表，泻火”，《开宝本草》曰：“黄芪，味甘，微温……补丈夫虚损，止渴，益气，利阴气。”可见，黄芪在补气之时，还能利阴，而针对气虚在内、阴虚于外、气阴两虚的肺痨，黄芪最具有代表性。
2以黄芪甘味和中论小儿体质特殊性
小儿肺痨与成人不同，有其自身的特点。首先，小儿形体娇嫩，藩篱疏薄，常遭外邪，易发此病。隋·巢元方《诸病源候论·尸注候》记载：“小儿血气衰弱者，精神亦羸，故尸注因而为病。”《外台秘要》曰：“骨蒸尸传，无问少长，多染此病。婴孺之流，传注更苦。”可见，小儿常罹患此疾，是由于小儿正气不足，肺脏虚损，从而感染病邪所致。吴鞠通在《解儿难》中提出小儿“稚阴稚阳”之说，认为小儿脏腑娇嫩，形气未充，用药上忌大苦大寒，提倡以和法为主。若在小儿肺痨的用药上，仅是大量苦寒清热，辛温驱虫，则攻伐太过，会损伤脾胃，所以在配伍之时，则需要甘味之药进行中和。其次，历代医家均有小儿“脾常不足”的观点，且小儿常遭食滞，更易损伤中焦脾胃，所以亦需养护脾胃之气，小儿脾胃气足，方可正常输布精微，如《素问·经脉别论》所言：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺”。最后，小儿不似成人，其性情散漫，取舍由己，在饮食上面，趋甘避苦，所以若单纯采用清热滋阴苦寒之药，患儿的依从性定然不高。
《景岳全书》论黄芪“味甘气平”，《药鉴》曰：“（黄芪）气薄味甘性温”，恰恰因其自身是甘温之性，方能满足上述所言的制约组方里面药性之寒和药味之苦，一可和中缓性，一可甘甜矫味，利于小儿身体以及心理的双重接受。其次，《素问·宣明五气》曰：“酸入肝，辛入肺，苦入心，咸入肾，甘入脾”，黄芪甘味补脾，亦是直接针对小儿“稚阴稚阳”以及“脾常不足”的特点，达护脾之功。《神农本草经》言黄芪“主治小儿百病”，诚非虚言。
3以黄芪功效论肺痨症状
早在《灵枢·玉版》中对肺痨的症状就有具体描述：“咳，脱形，身热，脉小以疾”。《诸病源候论·虚劳病候》记载：“虚劳而咳嗽者，脏腑气衰，邪伤于肺故也。久不已，令人胸背微痛……咳逆唾血”。可见，肺痨临床表现基本以咯血、盗汗、低热、进行性消瘦等症状为主。
我们先从咯血看，究其病因，是因外邪而气耗津伤，阴虚内热，肺络灼伤，气机上逆而咳嗽咯血等。故治宜调和气机，脾为气机之枢纽，主升，而肺主肃降，两者协同，一升一降，才能气机畅通，气顺则嗽宁。《药性解》记载“黄芪入肺脾二经”，黄芪补气利阴，归脾肺二脏，恰好可条达二脏气机，止咳宁嗽。咯血也责之于脾，《难经·四十二难》曰：“（脾）主裹血，温五脏”。脾可统血，气可摄血，黄芪大补脾气，脾气足则血纳于脉也。《日华子本草》言黄芪可治“痰嗽”，《本草纲目》记载：“咳脓咳血，咽干。用黄芪四两、甘草一两，共研为末。每服二钱，热水送下”。可见，咯血症之治宜用黄芪。
盗汗虽有阴虚之因，也有气虚之因。《景岳全书·汗证》言：“不得谓盗汗必属阴虚也。”痨乃以虚为本，而治脾为治虚之要道。脾若气虚，则气血生化无源，血脉难充，营阴无养，继而卫气不足，难固腠理，营卫不和，汗出玄府，自汗、盗汗是也。黄芪固表止汗，众所周知，古方防己黄芪汤治汗出恶风，亦是因黄芪可疏营卫之气，《本草蒙筌》明确指出：“（黄芪）温分肉而充皮肤，肥腠理以司开阖。固盗汗自汗，无汗则发，有汗则止”。上述可见，黄芪治肺痨，可外固表虚而止盗汗。
肺痨低热，巧用黄芪同样有立竿见影之效。李东垣云：黄芪、人参、甘草三味，退热之圣药也。究其原因，一言以蔽之：甘温除热。《本草分经》曰：“（黄芪）甘，温，升浮。补肺气，温三焦，壮脾胃实腠理，泻阴火，解肌热。”《本草经注》也记载其可“补丈夫虚损，五劳羸瘦者，通指因劳阳气乏绝所生病也。甘温益元气，甘温除大热，故通主之”。
进行性消瘦，中医常归之“疳”症，小儿疳积，更是责之于脾胃，脾胃受损，气液耗伤，多以黄芪补气健脾助运来治疗，《本草崇原》曰：“黄芪内资经脉，外资肌肉，是以三证咸宜。又曰补虚者，乃补正气之虚，而经脉调和，肌肉充足也。小儿经脉未盛，肌肉未盈，血气皆微，故治小儿百病”。
4结语
综上所述，黄芪应为肺痨之要药，更是小儿肺痨之要药。首先，从脾肺之属性关系以及生理关系可以看出，肺脾二脏，关联甚深；对于肺痨，单纯治肺滋阴是下工所为。所谓上工，是在看到肺、看到阴的同时，亦要看到脾、看到气，况且治痨之要点是“补虚以补其元”，元气得到补益自然是“正气存内，邪不可干”。清·张锡纯《医学衷中参西录》曰：“（黄芪）性温，味微甘。能补气，兼能升气，善治胸中大气下陷……为其补气之功最优，故推补药之长，而名之曰耆也。”其次，肺痨无论是成人还是儿童，一味地苦寒清肺，都是错误的，何况小儿因其自身“稚阴稚阳”“脾常不足”的体质特性以及散漫随性、喜甘恶苦的依从特性，更要求临床使用甘味、可和中的黄芪，以求缓和组方里的寒性和苦味，以利小儿的接受，而这样的接受是心身两重角度，即从散漫之心以及稚弱之身都能接受的。最后，从证症结合思路，阐述以黄芪治肺痨咳嗽、咯血、盗汗、低热、消瘦的理论依据。总而言之，以黄芪治小儿肺痨，体现因人施治、证症结合、标本兼治的思想，对小儿肺痨的治疗，有一定临床应用价值。
