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作者/李敏州 李栋 内蒙古巴彦淖尔市临河区李栋中医诊所 一、火逆误治话经方 随着生活节奏的日益加快，工作压力的不断增加，颈椎病、腰间盘突出、膝关节损伤、网球肘等一系列骨与软组织损伤疾病日益增多。对于这类疾病，很多人首选的治疗方法是去中医科，以针灸、电疗、超声波、火罐等传统与现代理疗予以治疗。在没有系统学习《伤寒论》之前，我也是以此类方法对症治疗，有些疾病立竿见影，有些疾病却是越治越重，归其原因辨证错误是一方面，另一方面是有些疾病根本就不适合用热疗（火逆）治疗。为什么不适合，初不知所以，直到系统学习了《伤寒论》的条文，从中体会到有些骨与软组织疾病不适合热疗。在《伤寒论》的111条、112条、114条和119条等就是以火迫劫的误治。火疗包括火针、火罐、艾灸、现代的蜡疗、红外线灯、超短波等治法。 下面这则类风湿关节炎的案例，就是火逆误治，值得我们思考。 寇女士，27岁，两年前无明显诱因出现左手食指第二关节轻微疼痛屈伸加重，无水肿，皮色及皮温无改变，就诊于市医院，疑似关节炎。实验室检查抗“o”、血沉均正常，给予来氟米特，柳氮磺吡啶，糖皮质激素治疗25天未改善。反而食指关节肿胀、疼痛明显，呕吐、头晕。就诊于某中医诊所，采用中药加针灸，红外线烤灯治疗，2月余病情反加重，遂去北京积水潭医院就医，诊断为腱鞘炎，建议超短波治疗，返乡予超短波治疗一月余未有改善，经朋友介绍来我处治疗。 刻下:左手无名指，食指红肿热痛，夜晚剧痛，平时手不冷，但遇热肿痛加重，胸闷太息，呕逆，无恶寒汗出，口中和，纳差，小便量少，舌苔白腻，脉沉细。 辩治过程:辩证为太阳阳明少阳合病，方剂先后以四逆散合越婢加术汤合三妙丸加味、桂枝芍药知母汤、四逆汤、当归四逆汤、乌头煎等经方或合方或加味治疗。第三诊、第四诊的处方为：桂枝15g 白芍20g 赤芍10g 生石膏40g 知母15g 木瓜15g 白术10g 生附子20g 麻黄20g 炙甘草15g 乌头12g 当归10g 茯苓20g 川木通12g 大枣5枚。5剂水煎服，机器煎煮60分钟，每袋200ml,一日2次。注:煎煮时药物需泡3小时，生附子、乌头合余药同煎。）至17年12月13日六诊时关节疼痛已不明显，上方继服10剂随访临床治愈。 诊疗思路：一诊，《伤寒论》318条:少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。条文中的四逆，注解当四肢冰冷讲，组方四药无一味温中祛寒的药物，我在临床的体会，其实也可以当四肢热讲。二诊，《金匮要略.水气病》第21条:风水恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热，越婢汤主之。因患者长期服用激素，中药雷公藤及火逆治疗从而导致体内出现内毒现象，如手指关节红肿疼痛、呕逆等反应。先从病人水肿治起，而不治疗疼痛，我管这种疗法叫排毒治疗。所以用越婢汤利水以消手指肿及排除体内毒物掺杂。三诊时四肢逆冷，关节疼痛伴自觉有热，怕冷，脉沉细为太阴阳明合病。心情抑郁为少阳病。《伤寒论》388条吐利，汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆汤主之。《金匮要略.中风历节病》第8条，诸肢节疼痛，身体尪赢，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。三妙丸加强祛湿利水。四诊效不更方。五诊时掌指关节疼痛，脉沉细，辩证为太阴少阴合病。《金匮要略.中风历节病》第8条诸肢节疼痛，身体尪赢，脚肿如脱，头眩，短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。双上肢时有冰冷，遇冷加重，辩证为太阳太阴合病。《伤寒论》351条手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。此方的辩证要点是:手足凉表虚而无里寒者。 通过这则案例使我们对治疗疼痛及关节类疾病有了更开阔的思路，在理疗不适合的情况下，不妨使用经方治疗。 二、炙甘草汤治慢性腹泻，兼谈辨脉证的意义！ 炙甘草汤出自《伤寒论》177条:伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。《金匮要略.血痹虚劳病》附方:《千金翼》炙甘草汤，治虚劳不足，汗出而闷，脉结悸，行动如常，不出百日，危急者，十一日死。《金匮要略.肺痿肺痈咳嗽上气病》附方：《外台》炙甘草汤，治肺痿涎唾多，心中温温液液者。从上诉条文可以看出，炙甘草汤是以心动悸，脉结代，气阴两虚为辩证要点。那么与慢性腹泻有什么关系，看似不相关的两个病，怎么会联系在一起呢？ 于先生，27岁，警察，2018年1月29日初诊。 主诉:“腹泻1年余。”患者由于职业原因，生活就餐不规律，长时间饮酒，导致不论饭菜冷热，食后上厕所，大便正常，不硬不溏，余无它证，舌淡暗，脉结代滑，诊后问诊得知，睡眠差，多梦，有时被吓醒，且有胸闷，心跳骤停，烦躁口干渴。 拟方:炙甘草汤合半夏泻心汤加乌梅石膏。 处方：半夏15g 黄芩10g 党参10g 干姜15g 炙甘草30g 黄连6g 桂枝12g 火麻仁10g 麦冬25g 生地黄60g 乌梅15g 石膏30g，5剂水煎服，机器煎60分钟，每袋200ml，每日2次。注:煎煮时，药物用黄酒浸泡2小时。 2018年2月5日第二诊:腹泻次数减少，睡眠做梦，胸闷均有所减轻减轻，只是大便干，减生地黄至40克，效不更方。 拟方:炙甘草汤合半夏泻心汤加乌梅石膏。 处方：半夏15g 黄芩10g 党参10g 干姜15g 炙甘草30g 黄连6g 桂枝12g 火麻仁10g 麦冬25g 生地黄40g 乌梅15g 石膏30g，5剂水煎服，机器煎60分钟，每袋200ml，每日2次。注:煎煮时，药物用黄酒浸泡2小时。 2018年2月12日第三诊:诸症缓解，只是口干，嘱石膏泡水频服。 按语: 1、寐差，多梦易醒为血不足以养脉，则脉结代，方用炙甘草汤。胸闷烦躁，口干渴为上热阳明病，长期腹泻为下寒太阴病，属上热下寒证，方用半夏泻心汤《伤寒论》149条:伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复予柴胡汤，此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而鞭痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。炙甘草汤原方中有阿胶，今阿胶价高质量不稳定，黄仕沛先生有大量生地黄替代阿胶的经验。 2、关于脉诊，仲景说过:“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”他非常重视脉诊，在《伤寒论》序中，他也批驳了忽略脉诊的那些大夫“不思念求经旨，以演其所知，省疾问病，务在口给”。为什么那时候要批驳忽视脉诊呢？因为获取症状比较直接，通过患者的主诉，非常明确。而脉诊比较主观，比方说有的病人明明是紧脉，但是医生就是摸不出来，要么摸出是滑脉或弦脉，脉和症状不对应的时候，大部分医生往往舍弃忽略脉诊，因为对于病人脉诊心里没底，没有太大把握。3、我们经常听到“脉证分离，舍脉从证，舍证从脉”，人是一个整体，有什么样的脉象就应该对应什么样的症状，如果我们觉得脉象和症状冲突了，说明你仅仅是看到了表象，对精细病机没有看透，本案仅从食后腹泻无余证是辨不出病来的，通过结代脉等一系列症候迎刃而解，方证对应，取得良好效果。 |
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