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中医诊断学┃六经辨证

 爱中医者 2018-04-16

概说

〖含义〗

       (1)六经辨证:是将外感病发生、发展过程中所表现的不同证候,以阴阳为总纲,归纳为三阳病(太阳病、阳明病、少阳病)、三阴病(太阴病、少阴病、厥阴病)两大类,分别从邪正斗争关系、病变部位、病势进退缓急等方面阐述外感病各阶段的病变特点,并作为指导治疗的一种辨证方法。

       (2)卫气营血辨证:是清代叶天士所创立的一种论治外感温热病的辨证方法。即将外感温热病发展过程中所反映的不同病理阶段,分为卫分、气分、营分、血分四类,用以说明病位的浅深、病情的轻重和传变的规律,并指导临床治疗的一种辨证方法。

       (3)三焦辨证:是清代吴鞠通依据《黄帝内经》关于三焦所属部位的念,将外感温热病的证候归纳为上、中、下三焦病证,用以阐明三焦所属脏腑在温热病过程中的病理变化、证候表现及其传变规律,并指导治疗的一种辨证方法。

       (4)经络辨证:是以经络学说为理论依据,对病人所反映的症状、体征进行分析综合,以判断病属何经、何脏、何腑,并进而确定发病原因、病变性质及其病机的一种辨证方法。

〖沿革〗

       六经辨证源于《素问 · 热论》,由张仲景在《伤寒论》中正式创立,它是中医辨证论治的基础,在中医学发展史上具有重要的地位,后世医家不断将其发扬光大;卫气营血辨证源于《黄帝内经》,由叶天士在《温热论》中正式创立;三焦辨证源于《黄帝内经》,由吴鞠通在《温病条辨》中正式创立。

一、六经辨证

       六经辨证,是经络、脏腑病理变化的反映。《灵枢 · 海论》云:“夫十二经脉者,内属于脏腑,外络于肢节。”伤寒病的发生,是人体感受六淫之中风寒之邪,始从皮毛、肌腠,渐循经络,由表及里,进而传至脏腑。因此,它的病理变化,当病邪浅在肌表经络,则表现为表证;若寒邪入里化热,则转为里实热证;而在正虚阳衰的情况下,寒邪多易侵犯三阴经,出现一系列阳虚里寒的病理变化。

       六经病证的临床表现,均以经络、脏腑病变为其病理基础,其中三阳病证以六腑的病变为基础,三阴病证以五脏的病变为基础。因此,六经辨证的应用,不限于外感热病,也用于内伤杂病,但其重点在于分析外感风寒所引起的一系列病理变化及其传变规律,因此又不能完全等同于内伤杂病的脏腑辨证。

一、太阳病证

       太阳经包括手太阳小肠经和足太阳膀胱经,太阳主一身之表,统摄营卫。为诸经之藩篱而固护于外。

       太阳为阳气旺盛之经。太阳经的防卫作用,主要依靠命门之火的温煦,通过膀胱经脉输布于肌表,敷布全身。太阳主表,肺也主表,二者关系密切。太阳主表是因阳气敷布于外,肺主表在于肺津滋养皮毛。体表的阳气与津液相辅相成,共同发挥卫外的作用。

       太阳病的发生主要来自两个方面:一是卫阳不足,风寒等邪乘虚而入,太阳首当其冲,致使太阳经气不利、营卫失调而发病;二是在一定条件下,疾病由阴转阳,或由里出表。此二者常互为因果和转化。太阳病以邪气实为主,故其性质按八纲归类属表证、实证、阳证。

       太阳主表,为诸经之藩篱。太阳经脉循行于项背,统摄营卫之气。太阳之腑为膀胱,贮藏水液,经气化而排出小便。风寒侵袭人体,多先伤及体表,正邪抗争于肤表浅层所表现的证候,即太阳经证,经证有中风、伤寒之分,是伤寒病的初起阶段;若太阳经病不愈,病邪可循经入腑,而发生太阳腑证。腑证有蓄水、蓄血之分。

(一)太阳经证

       太阳经证是指由于风寒之邪侵犯人体肌表,正邪抗争,营卫失和所表现的证候。太阳经证为伤寒病的初起阶段,是由风寒外邪侵犯太阳经所致。

       〖临床表现〗恶寒,头项强痛,脉浮。

       〖证候分析〗本证是由于风寒之邪侵犯太阳经所致。风寒束表,卫阳被遏,肌腠失于温煦,故恶寒。项背部为太阳经所布,风寒侵袭太阳经脉,经气不利,所以头项及背部强痛。本证病位在肌表,正邪抗争于肌表,脉气外鼓,故而脉浮。

       上述表现是太阳病的主症主脉,无论病程长短,但见此症此脉,即可辨为太阳病。

       太阳经证由于病人感受邪气之不同、体质的差异,又有太阳中风证和太阳伤寒证之分。

       1、太阳中风证

       太阳中风证是指以风邪为主的风寒之邪侵犯太阳经脉,使卫强营弱所表现的证候。

       〖临床表现〗发热,恶风,汗出,脉浮缓,或见鼻鸣,干呕。

       〖证候分析〗临床以恶风,汗出,脉浮缓为辨证要点。如图11-1所示。

       2、太阳伤寒证

       太阳伤寒证是指以寒邪为主的风寒之邪侵犯太阳经脉,导致卫阳被遏,营阴郁滞所表现的证候。

       〖临床表现〗恶寒,发热,头项强痛,身体疼痛,无汗而喘,脉浮紧。

       〖证候分析〗本证是以无汗,身痛,恶寒,脉浮紧为辨证要点。如图11-2所示。


(二)太阳腑证

       太阳腑证是指太阳经证不解,病邪由太阳之表内传其膀胱腑所表现的证候。根据病机之不同,又分为太阳蓄水证和太阳蓄血证。

       1、太阳蓄水证

       太阳蓄水证是指太阳经证不解,邪与水结,膀胱气化不利,水液停蓄所表现的证候。

       〖临床表现〗发热,恶寒,小便不利,少腹满,口渴,或水入即吐,脉浮或浮数。

       〖证候分析〗本证是以太阳经证与小便不利、少腹满并见为辨证要点。如图11-3所示。

       2、太阳蓄血证

       太阳蓄血证是指太阳经证不解,邪热内传,与血相结于少腹所表现的证候。

       〖临床表现〗少腹急结或鞕满,小便自利,如狂或发狂,善忘,大便色黑如漆,脉沉涩或沉结。

       〖证候分析〗本证是以少腹急结,小便自利,其人如狂等为其辨证依据。如图11-4所示。

二、阳明病证

       阳明经包括手阳明大肠经和足阳明胃经,并分别与手太阴肺和足太阴脾互为表里。

阳明有阳气旺盛的含义,是少阳、太阳阳气发展的高峰阶段。阳明病实质上包括了胃、肠、脾、肺、手足阳明经、手足太阴经等在内的诸多病变,综合而言,以上提及脏腑、经络的综合功能是:保证气血精微的化生,协调全身气机的升降。

       阳明病发病的根据是素体燥热,发病的条件是失治、误治,伤津化燥、邪热内传,外因通过内因而起作用。

       阳明以燥气为本,在太阴湿气的制约下,相济为用,不致太过。如果脾湿不足,或伤津化燥,都可以导致燥气亢盛(胃肠燥热)而成为阳明病。若燥热之邪未与肠中糟粕搏结,而充斥全身者,称为阳明经证;若燥热之邪与肠中糟粕结合,则称为阳明腑证。二者证候性质均属于里证、热证、实证。

       故而,阳明病证是指伤寒病发展过程中,阳热亢盛,胃肠燥热所表现的证候。其性质属里实热证,为邪正斗争的极期阶段。

       〖临床表现〗身热,不恶寒,反恶热,汗自出,脉大。

       〖证候分析〗本证多因太阳经证不解,内传阳明化热而成。或因少阳病失治,邪热传入阳明而成;或因素体阳盛,初感外邪便入里化热所致。如图11-5所示。

       1、阳明经证

      阳明经证是指邪热亢盛,充斥阳明之经,弥漫全身,而肠中无燥屎内结所表现的证候。

       〖临床表现〗身大热,汗大出,口大渴引饮,或心烦躁扰,气粗似喘,面赤,苔黄燥,脉洪大。

       〖证候分析〗本证是以大热,大汗,大渴,脉洪大为其辨证依据。如图11-6所示。

       2、阳明腑证

       阳明腑证是指邪热内盛阳明之里,与肠中糟粕相搏,燥屎内结所表现的证候。

       〖临床表现〗日晡潮热,手足濈然汗出,脐腹胀满疼痛,痛而拒按,大便秘结不通,甚则神昏谵语、狂乱、不得眠,舌苔黄厚干燥,或起芒刺,甚至苔焦黑燥裂,脉沉实,或滑数。

       〖证候分析〗本证是以潮热汗出,腹满疼痛,大便秘结,苔黄燥,脉沉实等为其辨证要点。如图11-7所示。

三、少阳病证

       少阳病证是指邪犯少阳胆腑,枢机不运,经气不利所表现的证候。又称少阳半表半里证。

       〖临床表现〗口苦,咽干,目眩,寒热往来,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕,脉弦。

       〖证候分析〗本证多由太阳经证不解,邪传半表半里的少阳部位而引起;或厥阴病转出少阳而成。本证是以寒热往来,胸胁苦满,脉弦等为辨证依据。如图11-8所示。

四、太阴病证

       太阴病证是由多种原因所致脾阳虚衰,寒湿内生所表现的证候。太阴病为三阴病之轻浅阶段,其病变特点为里虚寒证。

       太阴经包括手太阴肺经和足太阴脾经,分别和手阳明大肠经和足阳明胃经互为表里。太阴是阴气旺盛的意思。太阴病的发生,可由三阳病传变而来,亦可因寒邪直中所致,并且以后者为主。病至太阴,侵犯于脾,致使脾阳不足,运化失职,寒湿内生。故其病位在里,病性属寒,属虚。

       〖临床表现〗腹满而吐,食不下,自利,口不渴,时腹自痛,四肢欠温,脉沉缓而弱。

       〖证候分析〗本证可因三阳病治疗失当,损伤脾阳而起,亦可由风寒之邪直接侵犯而成。临床以腹满时痛,自利,口不渴等虚寒之象为辨证要点。如图11-9所示。

五、少阴病证

       少阴经包括手少阴心经和足少阴肾经,分别和手太阳小肠经、足太阳膀胱经互为表里,少阴有阴气初生之意。少阴发病,有直中和传经两种形式,直中者,外邪直犯少阴;传经者,太阳、太阴之邪不解而传入。其发病的根据是素体心肾阳虚,气血不足。发病的条件是外感风寒之邪。

       所以,少阴病是伤寒六经病变发展过程的后期,全身性阴阳衰惫所出现证候的概括。病位主要在心肾,临床以脉微细、但欲寐为主要脉症。

       少阴心肾是人体生命的中枢,少阴为病,多为危重之证。少阴病的病理既可以出现心肾阳虚,也可有心肾之阴的亏耗,所以,少阴病有从阴化寒、从阳化热两类证候。

       1、少阴寒化证

       少阴寒化证是指少阴阳衰,病邪入内从阴化寒,阴寒独盛所表现的虚寒证候。

       〖临床表现〗无热恶寒,但欲寐,四肢厥冷,脉微细,下利清谷,呕不能食,或食入即吐,或身热反不恶寒,甚至面赤。

       〖证候分析〗此证是以无热恶寒,下利,肢厥脉微等为辨证依据。如图11-10所示。

       2、少阴热化证

       少阴热化证是指少阴阴虚阳亢,邪从阳化热所表现的虚热证候。

       〖临床表现〗心烦不得眠,口燥咽干,舌尖红,脉细数。

       〖证候分析〗本证以心烦不得眠,以及阴虚证候为辨证依据。如图11-11所示。

六、厥阴病证

       厥阴病证是伤寒病发展传变的较后阶段,出现阴阳对峙,寒热交错,厥热胜复等证候的概括。临床以上热下寒证为其提纲。厥阴病为六经之末,多由他经传变而成,其中尤以少阳病为主。

       〖临床表现〗消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蛔。

       〖证候分析〗如图11-12所示。

七、六经病证的传变

       六经病证是脏腑、经络病变的反映,而脏腑、经络之间相互联系,因此,六经病证可以相互传变,具体方式分为传经、合病、并病、直中等。

       1、传经:病邪自外侵入,逐渐向里发展,由某一经病证转变为另一经病证,称为“传经”。其中若按伤寒六经的顺序相传者,即太阳病→阳明病→少阳病→太阴病→少阴病→厥阴病,称为“循经传”;若是隔一经或两经以上相传者,称为“越经传”;若相互表里的两经相传者,称为“表里传”,如太阳病传少阴病等。

       2、合病:伤寒病不经过传变,两经或三经同时出现的病证,称为“合病”,如太阳阳明合病、太阳太阴合病等。

       3、并病:伤寒病凡一经之证未罢,又见他经病证者,称为“并病”,如太阳少阴并病、太阴少阴并病等。

       4、直中:伤寒病初起不从三阳经传入,而病邪径直入于三阴经者,称为“直中”。

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