《伤寒论》学习笔记29

桂枝兼证
​
​   桂枝去芍药汤，治胸阳不振、胸闷。

   第21条，

   《伤寒论》“二一、太阳病，下之后，脉促，胸满者，桂枝去芍

药汤主之。

 

   桂枝去芍药汤方 　　桂枝三两（去皮）　甘草二两（炙）　生姜三两（切）　大枣十二枚（擘） 　上四味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云：桂枝汤，今去芍药。将息如前法。”

   大家可能注意到了，我在读第二十一条的时候说，“太阳病，下

之后，脉促胸满[mèn]者”把这个满子读成[mèn]。

   这个满字在汉代有两个读音，有两个意思。

   第一个是如果一个容器盛满了水，水满，这个时候读[mǎn],水满

谓之满。

   如果这个容器不是盛水的，而是盛气的，气满你就不能读[mǎn]，气满谓之[mèn]。

   这个字后来写成，满下加一个心字，再后来，就改成了門字里面

面一个心字，再简化就成了今天这个“闷”，闷是胸闷的闷。但在最古的时候，不是这么写，而是写成满字，所以我们在这里读[mèn]，“太阳病，下之后，脉促胸满者”这个满字应该读[mèn],脉促胸闷者，桂枝去芍药汤主之。

   为什么读[mèn]呢？因为胸为气海，所以当气机不利，出现胸闷的时候，它写这个满字我们当然读[mèn]了，所以在《伤寒论》里，凡是这个满字和胸相联系的，和胁相联系的，我们就都读[mèn]。

   但是在习惯上，和腹字相联系，腹部的我们就读[man],腹部不是

胃肠系统吗，胃肠系统是盛水谷的，盛水的，盛食物的，那么我们就可以说“腹胀满[mǎn]”,而不读腹胀[mèn]。

“太阳病，下之后，脉促，胸满者”- 太阳病不应当泻下，泻下以后，造成了胸闷，这是表邪内陷胸中，因为表离胸是最近的，表邪内陷胸中，使胸中气机不畅快，出现了胸闷。

   这种脉促就是脉快，这个脉快是邪陷胸中，胸中阳气抗邪的表现。它为什么快呀？在这里还没有完全化热，就是因为胸阳不足，胸阳不振，奋力抗邪，它就以这种增快心率的方式，来勉强抗邪的一种表现。

   我这句话没有说的太清楚， 比方说，我们一个人，平常抗上30

斤大米走路，什么事情都没有，心率不会加快，现在让你扛上100斤大米，你恐怕走上一段路以后，就开始心率加快了，你说这个心率加快是热吗？ 它不是热，它是个虚性的代偿。

   现在邪气陷于胸中，胸中阳气不足，所以奋力抗邪，它以一种脉搏加快的方式，来提高抗邪的能力。

   在这个证候里，这种脉快、脉促是无力的，所以我们说它是胸阳

不振，邪陷胸中，就是胸中阳气不足。

   治疗的方法是用桂枝去芍药汤，温振胸阳，祛邪达表。

   桂枝去芍药汤这张方子，桂枝汤把芍药去掉了，剩下了桂枝、生

姜、甘草、大枣是纯辛甘的方子，是纯辛甘的药物，这就符合辛甘合化为阳，因此它是补心阳、补卫阳的，再加上桂枝和生姜的发散作用，它就能把陷到胸中的邪气，祛邪达表，起到这种作用。

   为什么不用芍药？ 

   芍药这个药是酸敛阴柔的，在桂枝汤里用它，是为了养营敛汗。 

   现在邪陷胸中，体表的自汗出的症状还有没有呢？

   邪气已经陷于胸中了，体表没有邪气了，那种自汗出，营阴外泄的症状没有了。所以它就失去了治疗目标。

   芍药本来是敛汗的，养营的，现在没有汗出的问题了，所以在这个证候里，只是脉促、胸闷，芍药就没有它的治疗目的。不仅没有它的治疗目的，芍药这个药酸敛阴柔，还不利于胸中的阳气的畅达，它是收的，不利于胸中阳气的畅达。

   它对于桂枝、生姜、甘草、大枣这个纯辛甘的、温补心阳的这些

药物有制约的作用，所以要把芍药去掉。

   张仲景用药有一个规律，凡是胸闷的，他都不用芍药，因为胸闷

胸中气机不畅，用一种酸敛阴柔的药物，他认为不利于胸中的阳气的畅达，这是他用药的一个规律。

   由此引发我们的一个想法，现在许多冠心病的病人常常有胸闷，可是我们医生一想到冠心病，就想到是冠状动脉堵塞，就是血瘀，就会想到活血化淤，想到活血化淤就想到了用赤芍，冠心病的病人常常用到了赤芍，我想用赤芍一般问题还不大，但是不应当用白芍，用白芍可能对胸闷不利。

   仲景凡是见到胸闷的都不用芍药，凡是见到脐下悸的或脐上悸的

都不用白术，这是后话，我们以后会谈到。

   桂枝去芍药汤是治疗胸阳不振的。