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患者问： 我做了前交叉韧带重建手术，但是医生没给详细的康复计划，现在就是通过网上的康复计划自己练习。 重建术后关节粘连、僵硬的问题怎么解决？ 不知道康复训练该把握哪些原则？ 训练过程中有哪些问题该格外注意？ 在不同的医院做的手术可否借鉴别的医院的康复计划？ 一、前交叉韧带重建的康复计划 前交叉就是我们常说的前十字。 膝关节前交叉韧带（ACL）对维持膝关节的稳定起着重要作用，其损伤、撕裂、断裂会引起膝关节松弛，长期可致肌肉萎缩、半月板损伤甚至骨性关节炎等并发症，严重影响患者的生活质量。
前交叉韧带断裂超过6周即属于陈旧性损伤，韧带通常已在关节液里溶解吸收了，所以ACL损伤之后需要进行外科手术重建前交叉韧带才能恢复其功能。 而除了手术成功与否之外，术后康复训练水平的高低，也决定了前交叉韧带损伤术后的功能恢复程度。 术后1周内处于炎症反应期，应以减轻关节疼痛、消除下肢肿胀、避免关节积液、减少肌肉萎缩为主要目标。术后患腿抬高放于枕头上，足尖向正上方，不能歪向一边，膝关节下方应空出，不得用枕头将腿垫成微弯位置。如疼痛不可忍受，则在医生指导下摆放于舒适体位，24小时后可扶双拐脚不着地行走。 术后1-2天可每2小时加压冷敷一次，每次15 min可得到缓解。
麻醉消退后，开始活动足趾、踝关节，如疼痛不明显，可尝试收缩股四头肌，训练完成后均应即刻进行加压冷敷。注意严禁抬小腿动作，以防止影响重建韧带的稳定性。
（1）踝泵：用力、缓慢、全范围的踝关节跖屈、背伸活动，可促进血液循环，消除肿胀，防止出现下肢深静脉血栓。每日2小时1次，每次1-2组，每组20个。 （2） 股四头肌等长练习：在不增加疼痛的前提下尽可能多做，>500次/日。 （3） 腘绳肌等长练习：患腿放于枕头上，用力下压枕头，使大腿后侧肌肉绷紧及放松，>500次/日。 拆线后可开始推髌骨，向上、下、内、外四个方向各推动1次，1次达到髌骨的活动范围并维持10秒钟，每日1次，连续推3天即可，推完后即刻冷敷10分钟。
术后第3天开始被动+主动屈腿练习。双手抱住膝上10cm处将大腿向上抬起，足跟贴着床面逐渐主动向后滑动，然后被动伸直，膝屈曲角度从15、30、45、60、75度每日递增，每日2次，每次坚持1-2分钟。
这一阶段的康复训练应以加强膝关节活动度，以及加强腿部肌肉力量为主，以便为下地行走等等日常生活的功能打好基础。训练内容包括踝泵、滑板、股四头肌等长收缩、直腿抬高、夹球、腘绳肌训练等。
术后第2周应用生物反馈仪指导进行股四头肌与腘绳肌的等长收缩练习，然后再独立练习6组，每组10个，每个用最大力收缩10秒、休息10秒。连续5天后患者可脱离生物反馈仪自行练习，以后每周监测1次肌力。
第3周开始进行直腿抬高训练，在膝上10cm处加沙袋并逐渐增加沙袋重量进行渐进抗阻训练，每天3组，每组10个，每个lO秒、休息2秒。
3周后在双拐、支具保护下进行足尖着地部分负重下地行走，并增加患腿负重能力，应可达到负重25%-50%的体重，至4周逐渐过渡到全脚掌着地。膝屈曲活动角度继续加大到90度，维持至术后4周。 逐渐调整支具由0°-70°范围屈伸，并每3-5天加大角度，第3周调整支具至0°—110°范围屈伸，第4周调整支具至120°。如调整后行走及负重时关节不稳明显，则减小回调整前角度。 开始进行膝关节稳定性训练，可训练抬小腿动作，增加重建韧带的应力，并适当进行步态训练。 训练时身体靠墙、双腿分开与肩同宽，足尖翘起站立，每个维持10秒，每次10个，每天5组；身体逐渐下滑，使膝屈曲角度每日递增，并逐渐加大屈膝角度至第6周达到120°，注意小腿要与墙面保持平行。
第5周脱1只拐行走，满6周后可脱双拐完全负重行走，并开始进行上下楼梯训练。
康复训练主要包括滑板、直腿抬高、夹球、腘绳肌训练、抬小腿、功率车、步态训练、单腿站立训练、静蹲和本体感觉训练等。训练患者带支具完全负重行走，强化股四头肌肌力和关节活动范围训练，被动屈曲角度逐渐至与健侧相同。
主动屈伸膝角度应达到基本与健侧相同，且无明显疼痛。康复训练仍以增加肌力和稳定性为主，继续进行平衡和本体感觉训练，可增加慢跑训练、蹬踏练习和更多专项运动能力训练，如有条件可进行各项功能测试，为下阶段日常生活及正常运动提供客观的依据。
术后半年内，患者重建的新韧带还不够坚固，腿部肌肉的力量通常也还没有达到正常的水平，因此所有练习和运动都必须循序渐进，不得冒进。这一阶段的主要康复目标在于进一步强化腿部肌力和关节稳定性，同时逐渐恢复膝关节的运动功能，让新建的前交叉韧带能承受各种活动产生的应力，全面恢复患者日常生活。
这一阶段可进行膝绕环练习、跳上跳下练习、侧向跨跳练习、游泳（早期禁止蛙泳）、跳绳及慢跑等。后期提高最大力量，选用大负荷70％1RM（完成12次动作即感疲劳的负荷量），8-12次/组，2-4组连续练习，组间休息90秒，至疲劳为止。
必要时患者可佩戴护膝以进行保护，术后半年应可进行轻体力劳动，无骨性关节炎者9个月后可进行较重体力劳动或对抗性体育活动。 全面恢复运动或剧烈活动，强化肌力及跑跳中关节的稳定性，逐渐恢复剧烈活动或专项训练。 1、抬高臀部练习 将受伤膝关节屈曲约90°来承载负荷。 另一条腿伸直并维持6秒钟。 缓慢放下。 这是训练膝关节四周肌肉和臀部肌肉最好的练习。 2、无负荷的屈膝练习 康复早期可以练这个 膝关节要超出脚尖 保持双侧臀部同一水平位置 根据自己的疼痛情况和体重来确定负荷的量 练习要缓慢，动作要有控制 有意识的使用受伤腿练习 3、有复合的屈膝练习 刚开始可能负重比较困难，就使用双手拽住杠子来减轻体重负荷，然后力量慢慢增强了就用自重下蹲，最后可以在肩上增加重量来加大负荷 膝关节要超出脚尖 保持双侧臀部同一水平位置 防止重心向前 先对着镜子做，这样可以看到自己膝关节的位置和自己重心的位置 4、单膝屈曲—弓箭步 开始时身体下降的距离小些，然后逐渐增加下降的深度和时间 保持双侧臀部在同一水平位置 完成上述动作时可以直线上下或有一定角度，偏出一侧 开始的时候，对着镜子练，好控制自己的身体 5、下台阶练习 用受伤的腿站立，缓慢用好的那只腿迈下台阶 开始时不要用很高的台阶 逐渐增加屈膝的角度 借用镜子控制动作 6、上台阶练习 用好的那只腿腿站立，缓慢用受伤的腿迈上台阶 膝关节要超过脚尖 别抬高臀部 借用镜子控制动作 开始可以借助其他物体撑着或拽住杠子减轻身体的负荷 7、提踵练习 用脚趾站立 双腿的负荷要相等 开始是可以扶住东西 逐渐增加负荷 8、腘绳肌肉练习，站立伸髋 用好的腿站立，用受伤的腿练习 前拉到髋关节伸直为止，然后缓慢返回原来的位置 9、腘绳肌肉练习，坐位屈膝 用双腿或受伤腿练习 缓慢沿着箭头方向在膝关节允许的范围内屈膝 逐渐增加屈膝的角度 10、蹬腿练习
开始用轻一点的重量并在疼痛允许的范围内练习 用双腿或只用受伤的腿练习 膝关节要注意保尽量控制保持，直、稳定 11、神经肌肉训练
单脚站在平衡板上或平衡垫上 尽可能保持稳定15~2-秒 让膝关节超出脚趾 将重心放在站立的腿上 用手握球或闭上眼来增加练习的难度 12、皮筋（弹力绳）练习
用手受伤腿站立，用另一只脚往返摆动，要加上轻微的阻力 向不通的方向做这个联系 用站在平衡板上或闭眼来增加练习的难度 二、前交叉韧带重建术后，关节粘连、僵硬的问题 前交叉韧带ACL重建术后关节粘连的发生率较高。特别是国内由于多数医院关节镜重建术后缺少及时、系统、科学的康复治疗，发生关节粘连的问题不容忽视。 关节粘连造成的功能障碍远胜于手术前的关节不稳，原本想术后可以重返运动场的梦想也因为关节粘连而破灭了。 正确认识术后发生的关节粘连，科学化、人性化处理术后粘连显得极其重要。 1.前交叉韧带重建关节粘连有何表现？ 准确有效的ACL重建手术，是术后关节活动正常的基础，手术本身的缺陷造成的关节活动受限就不在本次讨论范围内。 关节粘连的表现很容易理解，表现为关节屈伸的活动受限，关节活动僵硬感。 通常ACL术后即可就要保持充分的伸膝，膝关节完全伸直的角度定义为0°，正常膝关节还有5-10°的过伸。 术后任何时候发生伸直受限，就可以认定有关节粘连的发生。另一方面关节屈曲，为了保护移植体一般术后4周内控制屈膝角度在90°，4周以后逐渐增加关节屈曲角度，术后12周不少于120°。 因此如果术后4周关节屈曲角度小于90°，术后3月小于120°也说明关节发生了粘连。
2. 术后关节粘连一般分为哪几种类型？ 关节粘连一般分为4种类型： 一、屈曲正常，伸直受限<>< p=''> 二、屈曲正常，伸直受限>10° 三、屈曲受限>25°伴伸直受限>10° 四、屈曲受限>30°伴伸直受限>10°，并伴有髌骨低位 伸膝受限程度分级： 轻度：伸膝受限<>< p=''> 中度：伸膝受限5°-10°，屈曲90°-110° 重度：伸膝受限>10°，屈曲<>< p=''> 3.造成术后关节粘连的危险因素有哪些？ 一、急性期手术 通常ACL重建手术时机选择在受伤后4-5周，如果在急性期做手术，术后粘连的风险极大地增加。因为急性期关节还处于炎性肿胀期，这个时候接受手术，关节又会再一次经历炎症反应，所谓雪上加霜。 所以国外都提倡术前康复，等待受伤的膝关节恢复至完全的活动度，没有肿胀，没有明显肌肉萎缩时再手术。 二、术后缺乏及时、有效的康复治疗。 患者自行锻炼的结果大大增加关节粘连的发生。 三、术后支具固定 利用外固定支具或石膏让关节制动2周或者更长的时间，也会大大增加关节粘连的发生。上世纪80年代，美国ACL术后的常规做法也是术后石膏固定4周，那时候关节粘连的发生率高达20%。 四、术后反复暴力掰腿 患者往往在术后4周或6周至手术医生处复诊，那些由于自行锻炼的不好，角度恢复不理想的患者，往往会被暴力掰腿，掰好后关节疼痛肿胀，新的肿胀会成为再次粘连的原因。 一些轻度粘连的患者确实可以通过掰腿恢复活动度，但我们在临床上也看不到不少患者反复暴力掰腿后，关节持续肿胀，广泛粘连，屈伸不能，痛苦不堪。 事实上造成关节粘连的病变是多方面的，绝非一个掰腿就能全部解决的。我们要抵制这种简单粗暴的治疗方法，倡议科学化、人性化的康复治疗。 4.造成粘连的因素有哪些，如何分类？ ACL术后关节粘连的因素多为关节内纤维增生粘连，也可以有关节外的因素如大腿肌肉的粘连、肌腱短缩。这些因素有可以根据功能受限分为因为关节伸直受限的病变和因为关节屈曲受限的病变。 5.哪些病理改变造成了关节伸直受限？ 髌骨下方脂肪垫（图1黄色部分）前间隙发生粘连、膝关节后方关节囊挛缩、关节内髁间窝团块瘢痕样组织填塞、小腿后方腘绳肌挛缩。 图中：脂肪垫、关节滑囊粘连
6. 哪些病理改变造成了关节屈曲受限？ 膝关节滑囊广泛粘连，尤其膝盖骨上方的髌上囊；髌骨两侧支持带纤维化、大腿股四头肌和髌腱挛缩变短。 7. 针对关节粘连有哪些手段可以处理？ 关节外因素保守治疗比较有效，关节内因素，可以通过一些手法如关节松动术和理疗如超声波透入，起到一定的消除粘连的作用，但由于多数关节内变病位置深，纤维增生粘连严重，尤其对于晚期重度粘连患者，保守治疗往往收效甚微，多数需要转介手术进行关节镜下松解，再配合术后康复。 8. 关节粘连何时需要转介手术松解？ 一般情况下，在经过科学正确的长期康复治疗之后，仍然未得到缓解或者缓解困难很大的，这时可以考虑松解手术介入。切记手术一定要配合术后及时有效的康复治疗，否则松解后还会再度粘连。 |
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