|
近期《New England Journal of Medicine》上发表了一个有趣的病例（突发心梗后自我溶栓治疗，这个乡下护士太强了…），讲述的是一位护士大叔突发胸痛、头晕，心电图提示下壁ST段抬高，考虑急性ST抬高型心梗，随后自己给自己溶栓，最终血管再通，挽救了自己的生命，这是一个喜闻乐见的结局。 但……是…… 根据传统的和最新的心梗诊断标准，这似乎毫无争议。像上面提到的这位幸运的护士大叔，如果他遇见了急性心梗的“最危险模仿者”，溶栓可称得上是死亡的倒计时了。 今天，笔者就跟大家分享另一个不这么幸运的大叔的故事。 病例简介 患者40岁男性，主因胸痛、晕厥就诊于急诊。2小时前患者突发胸骨后紧缩感，非撕裂样，未放射，期间出现过短暂意识丧失。
图1：急诊心电图示aVR、V1-V3导ST段弓背向上型抬高，I、II、aVL、aVF、V4-V6导ST段水平型压低伴T波倒置 到这里为止，患者胸痛，心电图为ST段抬高型心梗（STEMI）的特征性改变，心肌标记物升高，可以说STEMI的诊断呼之欲出，而且罪犯血管考虑左主干或前降支近段。 我是一条完美的分割线…… 但是，急诊行冠脉造影（见图2），但是结果却出人意料，冠脉完全正常，并没有见到预想的闭塞。因患者D-二聚体显著升高，不除外急性肺栓塞，行肺血管CT造影（见图2），然而肺动脉也未见充盈缺损，幸运的是在CT图像上碰巧发现了罪魁祸首-主动脉夹层。 图2： A、B示冠脉正常；C、D示主动脉夹层 随后行外科手术，术中可见升主动脉、主动脉弓、头臂干及左颈总动脉均有夹层，假腔明显大于真腔，且右冠起自假腔，行Bentall手术+主动脉弓置换术+冠脉搭桥手术，最终好转?可算是不幸中的大幸了。 问题来了！急性心梗 or 主动脉夹层？ 我想大家都有很多的疑惑，好端端的一个急性心梗，怎么就变成了主动脉夹层？ 其实这种情况并不少见，约7%的主动脉夹层以急性心梗为首要表现，而在这些人群中有30%的主动脉夹层被漏诊。那么，主动脉夹层为什么可以表现为急性心梗呢？其病理机制主要有3种：
回到该病例，患者右冠起自假腔，一般而言假腔内血流较慢，并易形成血栓，而左冠才是起自真腔，似乎是应该右冠缺血才对，而该患者心电图却明显是左冠受累的表现，这又是为什么？ 实际上还是得回到病理上，该患者假腔明显大于真腔，而且CT上可以看到真腔和假腔的密度值基本是一致的，说明假腔内血流还是很丰富的，提示右冠血供还是可以的，而真腔很小，起自真腔的左冠反而容易被漂浮的内膜片堵塞，所以该患者才会出现上述的心电图表现。 另外，我想大家脑海中都会记着这样一句话，双上肢血压不对称是主动脉夹层和急性心梗的重要鉴别点。 而该患者明明主动脉夹层累及头臂干，而没有累及左锁骨下动脉，为什么还能够隐藏双上肢血压不对称这一可能的提示呢？这也得回到病理上，患者假腔太大，使得真腔血流较少，而且假腔也可能压迫到左锁骨下动脉，所以双上肢血压都是偏低的。 我们又该何去何从？ 主动脉夹层和急性心梗如此相像，但是两者的治疗方向又截然相反，那么，我们又该如何快速而又准确的鉴别呢？我们也有两大简单而有效的方法：
假如这个病例，也像《New England Journal of Medicine》中的那位护士大叔一样，进行了溶栓治疗，这将是一个悲伤逆流成河的故事。当然，对于确诊为STEMI的患者，时间就是心肌，还是得积极而快速地进行血运重建，只是当你做出决定时，不要忘了曾经有过的这位不幸的大叔。 |
|
|
