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事故简述 2017年5月21日19时35分，四川博能燃气股份有限公司在青白江区华逸路进行燃气管道整改施工过程中燃气泄漏，引发燃气燃烧一般事故。造成13人受伤（其中1名伤员于5月28日医治无效死亡），直接经济损失658.6万元。 事故调查组按照生产安全事故查处“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则，通过现场勘验、调查取证、专家论证、查阅资料并询问有关当事人，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况。认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人及责任单位的处理建议和事故防范整改措施建议，现将有关情况报告如下。 一、基本情况 （一）工程情况 工程名称：四川博能燃气股份有限公司华逸路燃气管道整改工程。 工程总费用：19.47万元。 整改目的： 2016年8月，四川博能燃气股份有限公司（以下简称：“博能公司”）发现青白江区幸福家园使用的PE100（材质）、de110（管径）燃气管道发生燃气泄漏，经分析确定为管道材料质量问题，主要表现为开裂、存在不稳定性。博能公司决定对使用此批管材建设的供气管道（包括华逸路管道）进行分批维修更换。 据档案显示，此批管材在2004年11月26日采购234米，2005年4月25日采购696米，2005年5月5日采购92米，共计采购1022米，使用地点分别为幸福家园150米，华逸路494米，新河四队378米。 工程概况：华逸路燃气管道整改工程由博能公司工程部技术人员古蕾负责设计，根据设计，计划在人行道新建540米PE100（材质）sdr17（壁厚与管径比值）de110（管径） 管道，对距新建管道水平距离1米的现有供气燃气管道进行替换，此次整改主要采取非开挖定向钻方式分4段施工进行。2017年4月21日，博能公司内部审批通过《华逸路燃气管道施工方案》。2017年5月11日，经博能公司《内部立项单》审批，确定实施华逸路燃气管道整改工程。 华逸路燃气管道整改工程主要包括燃气管线的管道焊接，定向钻施工、土建开挖等。博能公司负责燃气管线的管道焊接，费用概算4.32万元（含市政费用0.8万元）；四川晟恒通管道工程有限公司（以下简称：“晟恒通公司”）负责定向钻施工，费用概算14.3万元；成都博雅艺品装饰工程有限公司（以下简称：“博雅公司”）负责土建开挖，费用概算0.85万元。 2016年5月11日，博能公司与晟恒通公司签订《非开挖管线穿越铺设工程施工合同》，工程内容包括定向钻进、三级扩孔、拉管铺设，合同签订当日生效，合同有效期为1年。 2017年4月16日，博能公司与博雅公司签订《燃气管道建设土建施工协议书》，工程内容为燃气管道建设涉及的土建开挖及恢复，合同未明确有效期。 （二）事故相关单位情况 博能公司，成立于2001年2月28日，注册资本：壹亿零捌拾万元人民币，公司地址位于成都市青白江区华金大道二段1066号，法定代表人邵君。类型：其他股份有限公司（非上市）。经营范围：城市燃气供应；机动车加气供应；燃气管道运输、安装；燃气阀门、气压表、燃气具等器材的安装；房屋建筑及安装；销售五金交电；市政工程施工和安装等。 博能公司是华逸路燃气管道整改工程的建设单位，也是管道焊接的施工单位，同时是燃气经营者及管道管理单位。 晟恒通公司成立于2013年1月23日，注册资本伍佰万元人民币，公司地址位于成都市青羊区大庆路99号1幢106室，法定代表人余杰，类型：有限责任公司（自然人投资或控股）。经营范围:管道工程、市政公用工程、特种专业工程；建筑机械设备租赁。 晟恒通公司是华逸路燃气管道整改工程定向钻施工单位。 博雅公司成立于2014年9月17日，注册资本伍拾万元人民币，位于成都市青白江区红阳东路118号1层，法定代表人乔定梅，类型：有限责任公司（自然人独资）。经营范围：室内外装饰工程设计、施工；管道销售及安装；劳务服务；搬运装卸服务。 新城饭店，位于青白江区华逸路474－476号，2016年1月19日纳入“四小”经营单位备案。 （三）政府相关单位情况 博能公司行业主管部门为成都市青白江区科技经济和信息化局（以下简称：区科经信局）。 新城饭店和华逸路燃气管道整改施工属地安全生产监督管理单位为成都市青白江区红阳街道办事处（以下简称：红阳街道办）。 城市（镇）排水设施养护、维修主管部门为成都市青白江区水务局（以下简称：区水务局）。 餐饮服务业油烟违规排放主管部门为成都市青白江区环境保护局（以下简称：区环保局）。 （四）定向钻施工情况 该工程铺设新燃气管道长540米，计划分4段作业。5月20日，在进行第二段作业过程中，晟恒通公司用水平定向钻机钻孔，钻到100米的位置受阻停工。21日早上，晟恒通公司改变钻孔路径继续钻孔，仍然在100米的位置受阻。晟恒通公司司钻员唐勇联系博能公司工程部技术人员古蕾到施工现场，通过双方协商重新确定出口点。21日下午晟恒通公司重新开始钻进施工，14点将孔打通，晟恒通公司工作人员随后进行拖管作业。19时20分，现场作业人员闻到天然气气味，立即停止施工。 博能公司工程部质安员蔡克银负责施工工程的质量、安全，组织工程验收，事故发生当天未按要求在施工现场。 二、事故经过及善后处理情况 （一）事故发生经过 2017年5月21日19时20分，华逸路燃气管道整改工程施工作业人员在进行定向钻作业时闻到天然气气味，立即停止作业，电话向博能公司相关负责人报告，并设置警戒带。19时35分，作业点街对面新城饭店及附近道路雨水水篦子突然发生燃烧，致2名新城饭店经营者、10名就餐人员和1名附近群众受伤。19时38分，区公安消防大队接警后赶到现场抢险救援，19时40分博能公司工作人员关闭事故区域燃气管道阀门。19时45分，区“120”赶到现场进行救治，受伤人员陆续被送往区人民医院和区中医医院。20时8分，明火被扑灭。 （二）伤亡和善后处理情况 此次事故共造成13人受伤。5月28日上午7时，伤员余祥操经抢救无效死亡，区委区政府主要领导率相关部门赓即赶赴医院指导处置善后工作。5月30日，死者家属与事故涉及企业负责人双方就赔偿相关事宜签订协议。5月31日，死者遗体火化，善后工作结束。截止目前，3人已出院，其余人员后续治疗及相关赔偿事宜正有序开展。 三、事故原因和性质 （一）直接原因 华逸路de110燃气管道整改工程沿华逸路南侧人行道实施非开挖定向钻施工，在扩孔回抽新de110燃气管过程中，损坏原燃气供气管线（PE100、de110、压力0.16MPa），径向穿过相邻的市政雨水管道（D500水泥管），燃气供气管线通过钻孔与相邻的雨水管道连通，导致泄漏的燃气进入雨水管道。燃气经雨水管道蔓延至街道对面30米新城饭店门前的雨水窨井（1#、2#、3#），因新城饭店厨房排烟管道与雨水窨井（1#）连接相通，泄漏的燃气从雨水管道、窨井蔓延至新城饭店厨房，泄漏的燃气遇明火发生轰燃。燃气被明火点燃后，回燃进入新城饭店厨房排烟道，燃气轰燃导致与抽油烟机吸风罩连接处的排烟管被冲开，造成新城饭店后侧玻璃透视窗破裂，火焰外溢。 （二）间接原因 1. 晟恒通公司是整改工程定向钻施工单位。一是未依法设置安全管理机构，未配备专职安全管理人员；二是未建立健全本单位安全生产责任制度，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训；三是超越本企业资质等级承揽工程；四是未取得施工区域地下管网资料，就制定了《华逸路燃气管道整改工程施工组织设计》，该施工方案未按照规范制定对定向钻施工路由周边地下管网的保护措施；五是未严格执行定向钻安全操作规程，在定向钻前2次推进受阻未查明原因的情况下，继续进行第3次钻进，野蛮施工。 2. 博能公司作为整改工程建设单位、燃气经营、管道管理单位。一是未建立新建、改建、扩建工程项目的安全论证、评价和管理制度以及安全生产目标管理和责任追究、现场安全管理和岗位安全生产标准化操作、生产安全事故报告和调查处理等制度；二是未依法向相关职能部门查询施工区域地下管网情况；三是将项目违规分包给不具有相应资质的管道安装承包单位进行施工作业；四是未向施工单位晟恒通公司提供施工区域地下管网相关资料；五是未对施工单位提供的《华逸路燃气管道整改工程施工组织设计》进行审查；六是未与施工单位晟恒通公司签订整改工程安全管理协议，明确各自安全责任及安全措施；七是未按照安全隐患整改“五落实”要求落实责任人、措施、现场应急处置方案。 3.新城饭店擅自设置隐蔽地下排烟沟道，该排烟沟道与饭店前市政雨水窨井相通。 4.区科经信局作为全区燃气行政主管部门，仅按照相关规定对燃气工程的新建、扩建、改建和改动市政燃气设施进行监管，未对燃气企业管线维修、检修等施工项目的安全隐患进行排查并实施有效监管，对生产安全事故的防范不足，监管责任落实不到位。 5.红阳街道办作为本行政区域内生产经营单位安全生产状况的监督检查责任单位，对辖区内安全生产缺乏有效安全检查，导致安全隐患问题未被及时发现和纠正，履行职责不到位。 6.区水务局作为承担城市（镇）排水设施进行养护、维修的主管部门，对城市（镇）排水管道的日常巡查、维护不力，未发现辖区内存在多起城市雨水管道与餐饮服务业地下排烟沟道相连的问题，导致安全隐患问题未被及时发现和纠正，履行职责不到位。 7.区环保局作为环境保护主管部门，仅按照相关规定对纳入环评制度管理的餐饮服务业进行日常监管，但对未纳入环评制度管理的餐饮服务业缺乏有效监管，导致多起餐饮服务业违规设置隐蔽地下排烟沟道将油烟排入城市雨水管道的安全隐患问题，未被及时发现和纠正，履行职责不到位。 （三）事故性质 事故调查组严格依照相关法律法规，经认真调查、分析认定，青白江区华逸路“5.21”燃气燃烧一般事故是一起生产安全责任事故。 四、对事故有关责任人及责任单位的处理建议 （一）采取司法措施人员 1.余xx，中共党员，晟恒通公司副总经理。公安机关已立案侦查并采取强制措施，待司法机关处理完毕后，根据结果作相应处理。 2.陆x，群众，晟恒通公司施工定向员。公安机关已立案侦查并采取强制措施，待司法机关处理完毕后，根据结果作相应处理。 3.唐x，群众，晟恒通公司司钻员。公安机关已立案侦查并采取强制措施，待司法机关处理完毕后，根据结果作相应处理。 （二）有关单位的责任认定及处理建议 1. 四川晟恒通管道工程有限公司。未依法设置安全管理机构或者未配备专职安全管理人员；未建立健全本单位安全生产责任制度，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训；超越本企业资质等级承揽工程；未取得施工区域地下管网资料，施工方案未按照规范要求制定对定向钻施工路由周边地下管网的保护措施；未严格执行定向钻安全操作规程，定向钻前2次推进受阻，未查明受阻原因，继续进行第3次钻进，野蛮施工。是本起事故的直接责任单位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条，第二十一条第一款，第二十五条第一款、第四款，第四十一条，《中华人民共和国建筑法》第二十六条第二款和《城镇燃气管理条例》（国务院令第583号发布，第666号修改）第三十七条第三款之规定，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，给予罚款的行政处罚。依据《中华人民共和国建筑法》第六十五条第二款之规定，建议建设主管部门吊销其建筑业相关资质证书，并纳入联合惩戒机制，进行安全生产不良记录“黑名单”管理。 2.四川博能燃气股份有限公司。实施华逸路燃气管道整改工程，未依法向相关职能部门查询施工区域地下管网情况；对分包项目的单位资质把关不严，将工程项目发包给不具有相应施工资质的晟恒通公司；未向施工单位晟恒通公司提供施工区域地下管网相关资料；未对施工单位提供的《华逸路燃气管道整改工程施工组织设计》进行审查；未与施工单位晟恒通公司签订整改工程安全管理协议，明确各自安全责任及安全措施；未按照安全隐患整改“五落实”要求落实责任人、措施、现场处置方案；施工造成燃气泄漏，应急处置不及时。是本起事故的责任单位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条，第四十条，第四十五条、第四十六条第一款和《城镇燃气管理条例》第三十七条第二款、第三款。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，给予罚款的行政处罚。 3.新城饭店。擅自设置隐蔽地下排烟沟道与饭店门前市政雨水窨井相通，鉴于该店负责人刘守燕在该起事故中被严重烧伤，建议免于对该单位行政处罚。 4.成都博雅艺品装饰工程有限公司。负责华逸路燃气管道整改工程管道焊接操作坑的土建开挖，博雅公司与本起事故发生无直接关系。建议不予追究该单位相关行政责任。 （三）有关责任人的责任认定及处理建议 1.晟恒通公司相关人员 余x，晟恒通公司法定代表人。履职不到位，未依法设置安全管理机构或者未配备专职安全管理人员，未建立健全本单位安全生产责任制度，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训，对施工作业中违规行为没有及时发现和纠正。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条，第十八条第（一）项、第（三）项、第（五）项，第二十一条第一款，对本起事故负主要领导责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条（一）项之规定，处上一年年收入30%的罚款。 2.博能公司相关人员 邵x，中共党员，成都市人大代表，博能公司法定代表人、总经理。未健全安全生产规章制度，未按要求定期检查本单位安全生产工作，检查及处理情况未记录在案；对华逸路燃气管道整改工程中的隐患未及时消除。违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（一）项、第（五）项之规定，对本起事故负主要领导责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项之规定，处上一年年收入30%的罚款。 金xx，中共党员，博能公司调度长，分管公司工程技术部。实施华逸路燃气管道整改工程未依法向相关职能部门查询施工区域地下管网情况；企业未查明施工区域地下管网实际情况；未对施工单位非开挖定向钻施工方案进行审查，施工工程对临近供气管未采取保护措施及制定专项应急预案。违反了《四川省安全生产条例》第四条第一款、第二款和《城镇燃气管理条例》第三十七条第二款、第三款之规定，对本起事故负重要领导责任。建议依据《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》第三十八条第一款第（一）项之规定，给予罚款的行政处罚。 罗x，中共党员，博能公司副总经理兼安全总监。没有落实华逸路燃气管道整改工程与施工单位晟恒通公司签订安全管理协议，明确各自安全责任及安全措施；未按照安全隐患整改“五落实”要求落实责任人、措施、现场应急方案，没有及时发现和纠正施工过程中的违规作业。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（五）项、第四十五条和《安全生产事故隐患排查治理暂行规定》（国家安全生产监督管理局令第16号）第十五条第二款之规定，对本起事故负一般领导责任。建议依据《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》第三十八条第一款第（一）项之规定，给予罚款的行政处罚。 许x，博能公司工程技术部经理。未认真履行安全生产管理职责，在华逸路燃气管道整改工程中，未对施工单位非开挖定向钻施工方案进行审查；没有严格按照危险作业管理要求，保障安全措施落实到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第六条和《四川省安全生产条例》第四条第一款、第二款、第二十五条第二款之规定，对本起事故负主要管理责任。建议依据《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》第三十八条第一款第（一）项之规定，给予罚款的行政处罚。 蔡xx，博能公司工程技术部质安员。现场管理人员，未认真履行安全管理职责，对现场作业人员的违规操作未及时发现和制止，事故当天脱离岗位，监管缺失，应急处置迟缓。违反了《中华人民共和国安全生产法》第六条和《四川省安全生产条例》第四条、第二十五条第二款之规定，对本起事故负重要管理责任。建议依据《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》第三十八条第一款第（一）项之规定，给予罚款的行政处罚。 古x，博能公司工程技术部工作人员。对该整改工程安全风险分析不足，安全防范措施制定不足，对现场施工作业人员安全交底不到位。未查明定向钻钻进受阻原因，调整出钻点继续施工。违反了《中华人民共和国安全生产法》第六条和《四川省安全生产条例》第四条、第二十五条第二款之规定，对本起事故负一般责任。建议依据《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》第三十八条第一款第（一）项之规定，给予罚款的行政处罚。 3.新城饭店相关人员 刘xx，新城饭店负责人。安全意识淡薄，擅自设置隐蔽地下排烟沟道与饭店门前市政雨水窨井相通，鉴于在该起事故中严重烧伤，建议免于行政处罚。 4.政府相关单位责任人 曾xx作为区科经信局能源管理科负责人、节能服务中心主任，燃气企业安全生产监管具体责任人，对燃气企业安全生产监管不力，未对博能公司管线维修、检修等施工项目的安全隐患进行排查并实施有效监管，生产安全事故防范不足，其对此负有管理责任，根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》（监察部、国家安监总局令第11号）第八条第（五）项之规定，建议给予其行政警告处分。 陈xx作为区科经信局党组副书记、副局长，燃气企业安全生产监管的分管领导,对燃气企业安全生产监管责任落实不到位，未及时督促区科经信局能源管理科落实对博能公司管线维修、检修等施工项目的安全隐患进行排查并实施有效监管，其对此负有主要领导责任，根据《关于对党员领导干部进行诫勉谈话和函询的暂行办法》（中办发〔2005〕30号）第三条第（三）项的规定，建议对其进行诫勉谈话。 倪xx作为红阳街道办经济发展办公室主任，安全工作和燃气企业监督管理具体责任人，对辖区内安全监管责任落实不到位，对新城饭店和华逸路燃气管道整改施工缺乏有效监督检查，导致安全隐患问题未被及时发现和纠正，其对此负有管理责任，根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》（监察部、国家安监总局令第11号）第八条第（五）项之规定，建议给予其行政警告处分。 曾x作为红阳街道办党（工）委委员、副主任，安全生产工作分管领导，对辖区内安全监管责任落实不到位，督促红阳街道办经济发展办公室对新城饭店安全隐患日常监督检查和对华逸路燃气管道整改施工安全监管不力，其对此负有主要领导责任，根据《关于对党员领导干部进行诫勉谈话和函询的暂行办法》（中办发〔2005〕30号）第三条第（三）项的规定，建议对其进行诫勉谈话。 李xx作为区水务局供排给水管理站站长，城市（镇）排水管道日常巡查、维护工作的具体责任人，对城市（镇）排水管道日常巡查、维护不力，未及时发现和纠正辖区内存在多起城市雨水管道与餐饮服务业地下排烟沟道相连的问题，其对此负有管理责任，根据《关于对党员领导干部进行诫勉谈话和函询的暂行办法》（中办发〔2005〕30号）第三条第（三）项和第十二条的规定，建议对其进行诫勉谈话。 唐xx作为区环保局环境监察执法大队大队长，环境监察工作具体责任人，对餐饮服务业油烟排放问题实施统一监督管理履行职责不到位，未及时发现和纠正辖区内存在多起餐饮服务业将油烟排入城市雨水管道的问题，其对此负有管理责任，根据《关于对党员领导干部进行诫勉谈话和函询的暂行办法》（中办发〔2005〕30号）第三条第（三）项和第十二条的规定，建议对其进行诫勉谈话。 内容来源：青白江区政府网 |
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