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保险调查定义 保险调查是保险公司为了防范风险的一项重要手段，是保险公司健康运营的保障，对于大多数客户来说。当自身产生保险需求时，肯定是因为某些场景的触动，或者自身身体有些问题想要靠保险来分散风险，或许比较关心的是承保调查和理赔调查。 每个保险公司都有自己的调查队伍，调查模式非常成熟，除此之外，目前行业内还有很多的调查公司与保险公司合作，未来健康领域，国家正在建立网络，以后各家公司拒赔过，理赔过，就诊过的客户可以在平台上共享，留给保险欺诈的空间越来越小，多年的理赔经历和从业经验，告诉我们，只有专业胜任，客户至上，才能给出客户专业的建议，今天所分享的内容，最终的目的是希望能够引导客户用正确的方式购买保险。 保险调查分类 一、承保前契约调查 首先，分享的是契约调查，调查通常讲就是保险合同成立之前的、成立之后，有调查人员搜集保险人及被保险人各项资料，来决定保险合同的成立提供的一些活动，一般就是业内分为契约调查、承保后契约调查，承保前契约调查的案件主要是达标件，包括高保额案件、交查件、抽查件、病历调查件、核保前置件。 被纳入调查的主要原因一般是： 1、保额比较高 2、财务状况与保额不符合 3、投保异常 核保人员认为有进一步核实的案例，比如客户要买一份高额保额，此时为了排除投保客户的骗保风险，那么就会针对客户的年龄、健康状况、职业等因素来进行承保前风险筛查，并进行分类，以此用以确定是否承保、以及承保保费高低，契约调查是提供审核的依据，进而使投保人保费与保险公司对其承担的风险彼此相当，使被保险人能够享受保险利益，保险公司也能获得预期的收益，以维持公司的健康发展。 二、承保后契约调查 承保后的契约调查这些其实对我们保险经纪人和客户来说，接触的不是很多，承保后契约调查是一些保全类的，比如保险合同的复效、客户信息变更、加保、退保等，就是我们业内经常说的保全调查。这是在保险合同发生变更时，保险公司会核实保险人的人身状况、家庭健康状况、及财务状况是否发生变化。一般情况下，合同发生变化的客户，相对很少发生。 分享案例： 帮大家理解契约调查，举个例子，有一个客户，为本人投保重疾保额50万，投保告知单显示家庭收入不足10万，购买50万保额额度并不高，但是年收入不到10万的家庭，保费支出占比不合理，然后带着这个疑问，进行了契约调查。 去到了客户家里，在和客户沟通中发现客户语速比较缓慢，面容发黄，体型消瘦。从家庭装修情况来判断，客户的家庭装修很一般，一般正常的高保额案件，在谈论个人经历和收入的过程中，首先会考虑个人隐私，有些有钱客户会担心引人注目，做低调处理，这种客户通过交谈也很好判断，但是这个客户交谈后，客户除了工资低之外，他并没有其他的收入来源，而且在调查过程中，过于关注保单是否生效，在了解这些基本情况之后，保险公司的调查人员离开了客户家，仅仅通过和客户的交谈，就判断客户有逆选择，显得过于武断。 后来又从这个客户的保险代理人那里知道，客户属于主动投保，也同时联系了多家保险公司的业务员，发现客户的重疾保额累计达到120万，对于这种高保额保单，肯定会引起各家保险公司的警觉。 随后保险公司调查人员排查了客户居住地的医院，未发现住院信息，但发现客户曾在一个月前做过门诊检查，门诊诊断是肝硬化，后来调查人员把调查的情况反馈给保险公司，核保结果未能通过，客户不能买此重疾险。 这个结果很遗憾，从案例本身来讲，客户在一定程度上还是比较诚实的客户，他如实告知了家庭收入状况和同业的投保情况，但这些状况保险公司觉得不符合常理，进而找到了客户门诊诊查情况。 从客户的角度来看，想通过保险解决自己的经济状况，其实是情有可原，但从行业的发展角度来看，如果每个人以钻空子的方式非法手段获取利益，影响的是整个社会诚信和风险管理水平，随着社会经济水平的上升和医疗水平的进步，契约调查相比之前已大幅度下降，目前契约调查主要集中在高保额保单、财务风险调查，也有防范道德风险和逆选择的案件，契约调查的目的就是将这些有道德风险和逆选择的投保单加以剔除，阻止不良契约的进入，从客观上起到防范风险的效果。 理赔调查 再说说理赔调查，理赔调查是理赔人员对理赔案件进行核查，其实质就是搜集和整理与保险事故有关的材料，形成证据的过程。其目的是核实事件的真实性，辨别欺诈，保护诚实客户的利益，为理赔人员迅速、公平、合理的作出理赔决定，并履行保险合同做出承诺提供依据，而出险后申请理赔则会根据理赔金额的大小和理赔申请的时间、出险骗保的可能性等因素，来决定是否需要严格审核投保前投保人和被保险人的健康状况。 一般来讲，保险公司是通过三种方式获知投保人的既往病史： 1、通过社保或新农村合作医疗查询就诊记录； 2、通过医院的门诊或住院查理赔记录 3、通过同业之间互相了解投被保险人理赔记录和投保记录 首先，保险公司是通过社保来获取被保险人的就医记录，因此社保和新农合的记录是调查的重中之重，投保人或被保险人在生成理赔时详细列明了保险公司有权通过本人的身份证复印件或子女的出生证明，向任何医生包括医院、诊所、保险公司、体检机构、社保局等调出相关的医疗记录，同时我们的社保卡详细记录了大家的报销及消费记录，这些记录主要包含有住院信息、包括门诊信息，包括在药房购药都能从医保卡消费记录查询到相关记录，建议大家的医保卡，不要随便借给被人刷。如果社保卡的消费记录对重大疾病是有关联的，比如涉及高血压、糖尿病的药物这些记录，可能会成为将来核保包括理赔的隐患。 其次从社保报销情况来获取资料，保险公司就会了解医院，包括门诊的就诊记录，从2017年的4月1号起，我国就正式实施了电子病历试行管理规范，一般门诊的病历是不少于15年，住院病历是不少于30年，所以病历详细的记录了客户的基本信息，病程记录，还有护理记录，医嘱单来做为对病人病情的客观反映，这些记录相互验证，相互制约，改一处记录往往也得相应的改其他记录，因此，你想要改得天衣无缝的话难度很大。保险公司调查人员会根据病历的基本信息、主诉、病史进展情况、治疗情况及医嘱护理情况来衡量核实。 并且保险公司之间的调查人员是互通有无的，同样会通过身份证检索来了解被保险人的既往有无理赔记录，目前这三种调查是比较常用的方法。 调查人员也会根据案件的复杂程度，随之调查难度又会升级。和大家分享两个理赔调查案例。 举例说明： 1、2017年某客户分别通过线上购买了保险，然后大部分是意外保单，累计意外身故保额1660万，投保后一个月被保险人因驾车追尾发生意外交通事故，由于意外险是可以理赔叠加的（仅身故或伤残责任时），意思就是说在不同保险公司购买了意外险，一旦发生身故的情况，受益人可以在多家保险公司理赔，此保单引起了保险公司注意，纳入调查范围之内。 现实中，产生保险需求的客户是大多是因为在体检时发现身体部位有些异常，对于自身身体状况的担心以及后续面临巨额的医疗费这样的一个忧虑，想通过保险来进行经济压力的分散，而保险公司为了把控和防范这样的风险，同时也会跟线下很多的体检机构进行合作，这样方便以后对体检机构进行有效风险排查。 2、还遇到过一个客户，平时觉得身体很好，吃嘛嘛香，然后期间有很多人向他推销，他觉得保险买了也没用，因此也没把自己和家人要买保险的事当回事，谁知道在第二年单位组织的一次体检中，从医生告知，甲状腺有比较大的结节，然后建议客户进行进一步排查，也明确结节的性质，这个客户听到医生这样说，也怀疑是否是癌症。 这个医生只是体检医生，他不敢轻易下诊断，只是说了一个不好说，需要进一步检查，现在甲状腺癌的发病率是比较高的，如果确诊了，治疗费用虽然不是特别高，但是后期有些人是需要终身服药的，也会面临不小的经济压力。 听到这，客户回家之后，开始迅速的开展搜寻模式，搜集有关甲状腺癌的相关资料，不过好在，他搜集的基本信息对他来说，还是有利，很多医学信息显示甲状腺癌虽然发病率高，但是这个癌症本身不像其他癌症一样致命，如果发现早的话，进行早日手术切除，对自己今后的生活并不会造成较大的影响，但是后期需要终身服药，经济压力也不小，鉴于上面的信息，这个客户便想到之前做保险的朋友，想到购买商业保险来分散大病的治疗费用，就联系了保险业务员，讲明了自己身体状况和购买意愿之后。 保险经纪人告诉客户，有结节未必可以购买商业保险，要看具体核保情况，有可能会被拒保，这个客户才会意识到，原来保险不是随便想买就能买的，后期也放弃了购买商业保险的想法。不过客户幸运的是，复查的时候并没有发现癌变，那如果客户隐瞒病史，成功购买保险的话，将来再申请理赔时，有可能会被保险公司认定为逆选择很高的客户。 保险欺诈处理 那如果保险公司通过相关的体检机构进行排查，一旦查到被保险人在承保过程中，有违规操作，保险公司一般会怎么做呢？ 保险公司如果查询到客户有保险欺诈的证据： 1、如果涉案金额不大，一般都是私下与索赔人员进行协商，很少会提交公安机关起诉。 2、如果涉案金额大，保险公司也收到了一定程度的证据，同时索赔客户也不愿意妥协这种情况，保险公司也会向公安机关进行报案，通过司法途径寻求解决。 最后提两点建议： 第一，建议要秉承诚信原则，如实告知，那这些病史要如何告知，对承保是否有影响呢？因为市场上保险产品很多，承保范围和承保规则存在很大的差异性，最稳妥的办法就是按照投保告知书中的询问项，每一项都做到如实告知即可，如实告知不一定会影响正常承保，既往疾病已经治愈的话，是不影响承保的，但如果故意隐瞒病史，又被保险公司查出来，保险公司是有权利拒绝给付保险金的。 第二，买保险要尽早，如何挑选适合的自己的保险呢？建议大家寻找专业的保险顾问或专业平台。 温馨提示 |
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