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甲方（单位）： 法定代表人： 乙方（职工家属）： 身份证号码： 就工亡赔偿事宜，双方经自愿、平等协商一致，根据相关法律法规之规定，达成如下协议内容： 一、事故经过 1、职工【】（身份证号【】 ，下称工亡职工）于【】年【】月【】日在甲方工作过程中发生事故去伤。 2、工亡职工亲属情况：【】 （上述亲属情况由乙方提供并保证其真实性） 二、赔偿金额 1、双方确认，事故处理过程中，甲方已经向乙方支付或承担下列费用：医疗费用、乙方亲属的差旅费用。 2、甲方同意向乙方支付工亡补偿：人民币（大写）【】（￥【】元）。 上述工亡补偿包括但不限于工亡所引起的丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工伤补助金、事故处理过程的医疗费、交通差旅费等所有与工伤有关的赔偿、费用与补偿。 3、工亡补偿支付时间： 【】年【】月【】日前支付。 4、乙方指定收款账号：【】 开户行：【】 户名：【】 5、补充说明： 相关补偿应为税后乙方实收金额。 6、工伤保险处理：各方同意按下列第【】种方式处理： （1）甲方配合办理工亡职工的工伤保险及其它社会保险待遇申报。工伤保险基金所作出的赔偿包含在本条约定的工亡补偿金额之中。如甲方已经向乙方足额支付了工亡补偿，则工伤保险基金与社保基金所支付的工亡待遇应归甲方所有（如已支付到乙方处，则乙方应向甲方相应返还）。 （2）甲方配合办理工亡职工的工伤保险及其它社会保险待遇申报。工伤保险基金所作出的赔偿不包含在本条约定的工亡补偿金额之中，甲方应在工伤保险基金赔付的金额之外，按照本合同约定支付工亡补偿。 三、特别声明 1、本协议签订后，甲、乙双方关于工亡、工亡职工原劳动关系履行中的一切权利义务就此解决，乙方不得另行向甲方主张任何权利、劳动报酬、补偿金、赔偿金、抚恤金、费用报销等，不得提起监察、投诉立案、劳动仲裁或诉讼等，亦不得通过民事侵权或其它案由向甲方及甲方工作人员索赔。 甲方亦不得向乙方主张其它权利。 2、乙方人员内部的款项分配，以及工亡职工其它亲属主张权利的，甲方均不再承担任何责任与赔偿。如因此导致甲方另外赔偿或损失的，甲方有权向乙方追偿。 3、本协议中乙方签名人员，确认具有签署本协议的权利，并代表工亡职工全部继承人、利害关系人同意履行本协议。 四、违约责任 1、甲方迟延付款的，每逾期一日，应按逾期金额的【】‰向乙方支付违约金。 2、因任何一方违约而导致仲裁、诉讼或申请强制执行的，违约方应向守约方赔偿守约方因此产生的调查取证费、交通费、通行费、误工费、公证费、律师费等费用。 五、其它 1、本协议自甲、乙双方签字、盖章之日起生效。 2、本协议一式两份，甲、乙双方各持一份。 签署时间： 年 月 日 甲方（盖章）: 本人同意本协议，并代表工亡职工全部继承人、利害关系人同意履行本协议。 乙方（签字）： 见证人签字： |
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