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今天我们学习第十九个方证，半夏厚朴汤证。这个方证是《金匮要略》第二十二篇妇人杂病第5条，讲的是“妇人咽中如有炙脔”，后世所谓七情郁结、痰气交结于咽喉的诊断与治疗。
【原文】妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之。(金匮二十二·5)
半夏一升 厚朴三两 茯苓四两 生姜五两 干苏叶二两
上五味，以水七升，煮取四升，分温四服，日三夜一服。
陈修园《金匮方歌括》的歌括为“状如炙脔贴咽中，却是痰凝气不通，半夏一升茯四两，五姜三朴二苏攻。”
下面我们用八格表展示的这一条整个思维过程，然后分八步，一步一步分析。
第一步，观其脉证。
这条原文很短，也与前面的原文一样，按照全身状态、主症和风险提示三组临床表现叙述。“妇人咽中如有炙脔”，“妇人”是全身状态，“咽中如有炙脔”便是主症。
“妇人”的体质特点需要结合本篇第8条妇人杂病总纲来认识，条8:“妇人之病，因虚、积冷、结气，为诸经水断绝，至有历年，血寒积结，胞门寒伤，经络凝坚，在上，呕吐涎唾，久成肺痈，形体损分……奄忽眩冒，状如厥癫，或有忧惨，悲伤多嗔，此皆带下，非有鬼神，久则羸瘦，脉虚多寒。”半夏厚朴汤症的主症“咽中如有炙脔”是咽喉异物感，吐之不出，吞之不下，但与饮食无碍，或伴有胸胁满闷，善太息等，诸症常随情绪波动而时轻时重。
《千金要方》讲的更清楚：“胸满，心下坚，咽中帖帖，如有炙脔，吐之不出，吞之不下。”《和剂局方》将七情郁结的病因与痰涎阻闭的表现的记载更为详细：“治喜怒悲思恐惊之气，结成痰涎，状如破絮，或如梅核，在咽喉之间，咯不出，咽不下，此七气之所谓也。或中脘痞满，气不舒快，或痰涎壅盛，上气喘急，或因痰饮中积，呕逆恶心，宜并治之。”
未病提示：条8“或有忧惨，悲伤多嗔，此皆带下，非有鬼神，久则羸瘦，脉虚多寒”，以及“时着男子，非止女身”。
第二步，知犯何逆。
本条全身状态“妇人”的体质与病机特点为阳虚感寒日久，七情郁结，痰瘀阻络；主症“咽中如有炙脔”的病机是痰阻气滞、痰气交阻于咽喉。
在本篇第8条给出的夫人杂病总纲为“妇人之病，因虚、积冷、结气”，病起于气血虚损，反复感受寒邪，导致脏腑经络的气机郁结。对于妇科生殖系统而言，气机郁结会导致“诸经水断绝至有历年，血寒积结，胞门寒伤，经络凝坚”，也就是气机郁结导致水停为痰饮，血停为瘀血。气机郁结也会阻止全身的气水血，形成痰饮、瘀血。如“在上，呕吐涎唾……奄忽眩冒，状如厥癫”，这是痰涎上犯、蒙蔽清窍的结果。“或有忧惨，悲伤多嗔”，即阳气不足，容易肝气不舒、情志郁结，而肝气不舒，诱发、加重痰阻血瘀。也就是说，本条全身状态为因虚致实，气血虚损感寒而导致“结气”，尤其是肝气郁结，而肝气郁结会导致痰阻、血瘀。
其次是主症“咽中如有炙脔”。“咽中如有炙脔”，咽中如有异物感，由痰气交阻于咽喉导致。《千金要方》“胸满，心下坚，咽中帖帖，如有炙脔，吐之不出，吞之不下”，强调了痰阻导致的无形的气滞；《和剂局方》则着重记载了病因与有形的痰阻：“喜怒悲思恐惊之气，结成痰涎，状如破絮，或如梅核，在咽喉之间，咯不出，咽不下”。总之。本方证的主症“咽中如有炙脔”的病机为七情郁结导致痰阻气滞或痰气交阻。只是对于该病的脏腑定位，古今认识不同。古代注家认为病位在上焦、胸膈、肺，今人则认为是肝气郁滞导致本病。这是古今中医理论差异导致的，均可。
未病提示：条8“或有忧惨，悲伤多嗔，此皆带下，非有鬼神，久则羸瘦，脉虚多寒”，以及“时着男子，非止女身”，提示这是妇科疾病，有情志异常的特点，不是鬼神导致，病久不愈会导致虚劳，阴阳两虚而偏阳虚。同时要注意有些病在妇人多发，如本病，但也可以发生在男子身上。
总之，全身状态则为“妇人”，病机特点为条8“妇人之病，因虚、积冷、结气”，以虚而感寒，邪阻导致气结、痰阻、瘀血为一般患病后的病机特点。结合主症“咽中如有炙脔”，咽喉局部的痰阻气滞，可知本条的总体病机为虚而感寒，邪阻导致气结、痰阻于咽喉。理解本条病机需要将条5与条8结合分析，如徐彬：“气为积寒所伤，不与血和，血中之气溢而浮于咽中，得水湿之气而凝结难移。妇人血分受寒，多积冷结气，最易得此病，而男子间有之。”
第三步，辨识未病。
1.病传：如前所述，本病初发为由阳虚、阳郁而痰阻气滞，日久则伤阴伤阳、阴阳两虚。2.药损：本虚标实，驱邪不得伤正。3.间治：水气病篇提示，行气的治法有二，轻证时可以行局部气滞，重证时可以通过畅通全身气机来行散局部气滞。即“大气一转，其气乃散”。
第四步，策略选择。
本条的总体病机为虚而感寒，邪阻导致气结、痰阻于咽喉。治疗宜祛痰行气，利咽除满。有形痰涎与无形气滞互为因果，痰愈阻而气愈滞，气愈滞而痰愈阻，解决的策略为尤在泾“有形邪气与无形邪气相搏结，祛除有形邪气为主”的原则，即痰阻气滞，应该祛痰为主。
第五步，随证治之。
本条的主症是“咽中如有炙脔”，由痰阻气滞导致，治疗宜祛痰为先。半夏擅于祛除咽喉的痰涎，故本条主症为半夏证。现在中药学认为半夏的作用为燥湿化痰，降逆止呕，消痞散结。半夏在本方中的作用有二，一是祛痰、二是“下气”散结。经方家解释本方，更强调半夏主治咽喉部的痰涎，《本经》载半夏主：“下气，咽喉肿痛，头眩，胸胀，咳逆肠鸣”，《伤寒论》半夏散及汤、苦酒汤主治喉中痰阻疼痛，《金匮要略》肺痿麦门冬汤证“大逆上气，咽喉不利”、用半夏止逆下气。故经方家概括：半夏主咽喉部痰涎。
本方证痰阻气滞导致的“咽中如有炙脔”显然是半夏证，用半夏祛痰、下气、散结。而茯苓渗湿健脾，助半夏化痰；生姜辛散，温化水饮，可以帮助半夏祛痰散结。三药相合，即痰饮篇祛痰和胃的小半夏茯苓汤、小半夏加茯苓汤。
第六步，治病求本。
本条的总体病机为：虚而感寒，邪阻导致气结、痰阻于咽喉，治病求本以行气除满、祛痰散结。半夏温燥祛痰为主，又可以下气行气、除满散结，得生姜辛温宣散，开结效果更显著。
而主要起到行气除满作用的是厚朴。厚朴味辛、性温，具有行气化湿、温中止痛、降逆平喘的功效。厚朴在厚朴三物汤、大承气汤、小承气汤中厚朴、枳实配伍攻下的大黄治疗积热导致的实性的腹满；厚朴在厚朴生姜半夏甘草人参汤中治疗脾虚湿盛导致的虚性的腹满，而在枳实薤白桂枝汤、桂枝加厚朴杏子汤中治疗胸满。《医宗金鉴》：“此病得于七情。郁气凝涎而生。故用半夏、厚朴、生姜，辛以散结，苦以降逆。茯苓佐半夏，以利饮行涎。紫苏芳香，以宣通郁气，俾气舒涎去，病自愈矣。”
即半夏化痰散结，厚朴下气除满，二药为伍，行气解郁，化痰散结。苏叶芳香疏散，宣通郁结之气。诸药合用，共奏行气散结，降逆化痰之功。
第七步，治疗未病。
1.病传：积极治疗。2.药损：必须为痰阻。若为阴虚则更伤。3.间治：《金匮要略》水气病篇所论气分病的治疗大法：“阴阳相得，其气乃行；大气一转，其气乃散”。讲的是散表、宣畅全身病机以宣畅局部气机郁滞。本方中生姜、紫苏叶，辛散解表，借散表而行上焦、咽喉之气滞，可以起到这个作用。这是间接治法，或称整体治法。
第八步，依法合方。
步一、五确定本条的主症是“咽中如有炙脔”，由痰阻气滞导致的半夏证，治疗宜祛痰为先，用半夏祛除咽喉的痰涎；步二、六确定全身的病机为“结气”，即虚而感寒，邪阻导致咽喉部位的气结与痰阻，用半夏祛痰散结的同时，需要用厚朴行气除满；步三、七确定治未病的要点是利用生姜、紫苏叶散表以散里、或后世所谓宣卫以宣肺。
今天就讲到这里。谢谢大家！
