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发热是ICU的常见现象，对患者有潜在的获益也有潜在的风险。入住ICU的感染患者，发热是院内死亡风险增加的独立风险因素。从生物进化的角度来看，发热是机体对感染因子的广泛的固有的的生物反应，因此我们可以认为发热可以使感染患者获益。即使没有感染时，与正常体温相比，低热似乎能独立地降低死亡风险。
虽然这种相关性可以用来推断不应治疗发热，患者基因差异或许是患者对危重症的发热反应不同的原因。
另外，另一种观点是基于发热会增加生理需求这样的观察。这可能是重要的，因为ICU的治疗使内环境稳态严重失衡的患者可以存活，从而使那些严重危及生命的可逆转的疾病得以治疗并康复。即使对于潜在可逆的疾病，支持治疗也是有限的，当生理需要超越这些极限，患者往往死亡。治疗发热的原因之一是如果患者已经没有寒战，治疗发热可以减少患者的生理需要，使其不超过支持治疗的极限。另一个原因是，对于急性脑病患者而言，治疗发热能够减少继发性脑损伤。
确定是否治疗发热的潜在考虑因素
确定是否对每例患者的发热进行治疗时，在临床中我们应该考虑潜在的风险与获益的平衡。此外，我们还应该考虑到治疗发热的潜在风险和治疗后出现的寒战等副作用的风险。寒战是物理降温最常见的副作用。非甾体抗炎药的潜在副作用包括消化性溃疡疾病和肾功能损害，扑热息痛的副作用包括低血压和肝脏功能障碍,随机安慰剂对照试验表明,这些药对于危重病来说通常是可以接受的。
由于缺乏高质量证据，风险与获益之间的平衡往往有相当大的不确定性，而这与治疗决策有关。鉴于此，我们构建图1模型来进行说明，通过临床试验进一步评估两者之间的平衡。与这个模型相关的首先应该考虑的是当生理储备减少时，发热的风险是相应地增加的，病人出现重症的可能性更大，合并症的存在使心肺功能储备受限，虚弱的状态更希望得到积极的治疗。(图1a)同样的，发热的程度很重要。(图1b)例如，41℃高热的风险大于38℃低热的风险。是否存在感染 (图1c,d)和急性脑病（如创伤性脑损伤或中风），对发热处理的积极程度也可能是重要的因素。(图1e, f)。
图1 创伤脑损伤、缺血性中风和出血性中风患者的发热管理
虽然早期超过39℃的发热与ICU中创伤性脑损伤(TBI)、中风和蛛网膜下腔出血患者的住院死亡率风险增加有关，但是，没有数据表明发热导致颅脑损伤，而发热很可能只是重度颅脑损伤患者的继发症状。早期的低温治疗并不能改善TBI和颅内高压患者的预后。对TBI患者严格将体温控制在正常相对于被动的处理发热，前者能够改善预后的假设似乎是合理的，而这个假设很大程度上是未经试验证明的。一项有关扑热息痛的小型试验表明,对TBI患者，在最好的情况下，扑热息痛能轻度地降低核心体温，但不足以预防发热。
ICU有关缺血性中风和脑出血患者的发热管理相关数据是有限的。在病房的中风试验中，扑热息痛相对于安慰剂并没有整体获益。而事后分析显示，在入组的体温在37~39℃的患者中，扑热息痛改善了功能预后。
缺血缺氧性脑病患者的发热管理
两项RCT研究表明心脏骤停后的低温管理与无体温管理组相比改善了患者预后，之后，对于该类患者都采用目标体温管理（TTM），目标体温为32℃。然而,当TTM研究发现目标体温在33℃和36℃之间的结果无差异后,国际指南将心脏骤停患者的目标体温32~34℃修改为32~36℃。虽然目前TTM是公认的标准，我们认为可能及时、积极的体温管理和TTM的预后无差别。
感染患者的发热管理
对于中枢神经系统感染的患者而言，积极的控制体温可能并不合适。在这些患者中，入住ICU的第一个24h发热能够降低住院死亡率。此外，一项有关在严重细菌性脑膜炎患者中48h内的中等程度的低温试验被终止，因为低温患者组的死亡率过高。两项关于ICU患者中枢神经系统以外的感染和发热的RCT研究最近被报道。一项试验评估了物理降温和使用对乙酰氨基酚治疗发热的差异。这两项试验表明,治疗发热可能会延迟死亡，然而,治疗发热后的住院死亡率差异并没有统计学差异。
结论
发热管理的治疗决策有很多重要的影响因素，因为目前的研究证据是有限的，对于如何和何时处理发热经常有不确定性，进一步研究是重中之重。 来源：Young PJ,Nielsen N,Saxena M.Fever control.Intensive care medicine.2018,44(2):227-230. |
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