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本综述展示的是 急性缺血性卒中（AIS） 蛛网膜下腔出血（SAH） 自发性脑出血（ICH） 这些急性卒中患者的 全程（早期和晚期）的血流动力学管理策略 对于急性缺血性卒中 在再灌注治疗前、治疗中和术后管理期 最佳血压滴定和缺血区域的灌注优化 以及出血转化的二次损伤的预防和控制非常重要 对于蛛网膜下腔出血 稳定体循环压力 降低再出血的发生 维持合理的灌注压 通过优化脑循环和体循环的最适血流动力学生理目标 以减少动脉痉挛的风险 对于重症的自发性脑出血 全程的优秀的合理的血压管理 是可以让患者受益的 此文发表在 Curr Opin Crit Care. 2022 PMID：35102071 DOI: 10.1097/MCC.0000000000000925
为什么要单独把颅脑创伤的患者的血流动力学管理与急性卒中的患者区分开来探讨呢? 其实就是重症卒中人群缺乏高质量的临床研究证据 欧洲有CENTER-TBI / 澳新有 Ozcenter TBI 而卒中患者没什么大型的队列研究 并且卒中与TBI在病理生理和发病机制中却有本质不同 值得探究 01 急性缺血性卒中 血压管理具有挑战性 因为改善缺血区组织灌注的需求需要与因血压升高而增加的出血风险或已梗死区域的二次损伤的风险相权衡 目前的AIS早期或再灌注后的正确血压管理仍存在争议 所以本综述总结了此表格（见后表1） 建议根据再灌注的满意程度 进行个体化的血压目标的管理 术前 血压控制在 185/110mmHg以下 术中 70mmHg＜平均动脉压 ＜90mmHg 术后 TICI 2b-3 完全再通患者的收缩压目标 140-160mmHg 而TICI 0-2a 的患者血压目标可以提升 单纯溶栓患者的血压 小于180/105mmHg 02 对于蛛网膜下腔出血 术前 收缩压＞160mmHg的再次出血风险显著增高 （优势比3.1，95%CI 1.5-6.8） 平均动脉压＜110mmHg（NCC指南建议） 术中 无特别推荐 术后 预防迟发型脑缺血和脑血管痉挛是重症治疗的最大挑战 尼莫地平可降低神经功能不良的风险 因此建议所有SAH患者使用尼莫地平 如果这种疗法伴随着低血压的血流动力学副作用 必要时可以使用血管升压药来维持足够的MAP 术后后期管理阶段的目的 是通过使体循环压力和血容量状态适应大脑生理的血流动力学目标 将脑血管痉挛的风险降至最低 2-15%和46-89%的SAH患者 可以出现急性心脏收缩或舒张功能障碍 所以 更需要优化体循环的容量液体管理状态和心泵功能 才能更好的优化患者的脑灌注水平 神经重症患者的管理 离不开高级血流动力学治疗 比如重症心肺超声以及PiCCO监测（GEDI导向） 越重症 越需要 03 自发性脑出血 术前 110mmHg＜收缩压 ＜140mmHg（欧洲卒中组织） 但重症脑出血患者在降压时应谨慎 术中 避免＜100mmHg 术后 收缩压 130-140mmHg 至少7天 表1 急性缺血性卒中和蛛网膜下腔出血在早期和后期的血流动力学管理
图1 文献证据（见表1中提供的参考文献）
图1 文献证据（见表1中提供的参考文献） 第1阶段-初步评估：对于静脉rtPA或取栓的患者，目标血压 185/110 mmHg（第1a阶段-于非启动治疗的患者且无升高血压禁忌症的患者，目标血压 220/120 mmHg）。在这一步中，低血压与更糟糕的结果相关，应该避免。 第2阶段-血运重建：SAP 140 -180mmHg。 第3阶段-干预后：完全再灌注患者的SAP 140/160 mmHg（3a），SAP在不完全再灌注患者中维持在180/105以下，在此阶段，再灌注后的相对低血压可降低继发性损伤的风险，SAP治疗应考虑神经系统波动和器官低灌注表现。
神经重症 正在路上 |
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