|
liangqiquan1 2-17 病情介绍：患者，女，70岁，原有高血压病史12年，在家服用“硝苯地平、卡托普利等药”，治疗，病情反复，最高血压至210/110mmHg，此次因胸前区压榨样疼痛2小时入院。缘患者于2小时前上楼梯后突然出现胸前区压榨样疼痛，呈持续性，无放射至他处，伴冷汗淋漓，觉头晕，乏力，心悸，气促，无晕厥，无上腹部胀痛，无恶心、呕吐，无咯粉红色泡沫痰，在家休息后症状无缓解，为进一步诊治遂来诊而收入我科。体查：BP105/70mmHg，急性病容，呼吸稍促，唇绀，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，双肺未闻及明显干湿性罗音。心界无扩大，HR62次/分，律不整，可闻及早搏1－3次/分，无杂音。腹部无异常。双下肢无浮肿。 入院检查：血常规：WBC14.0×109/L，W-LCR0.55；血生化示：BUN18 mmol/L ，Cr295 umol/L， K3.62mmol/L，Na136.7mmol/L，CL100mmol/L GLU20.5mmol/L，AST61U/L,CK150U/L，CK-MB31.3U/L,LDH367U/L,HBDH238U/L；肌钙蛋白阴性；12小时后血生化示：CK2705U/L,CK-MB242.6U/L ，LDH852U/L,HBDH487U/L，BUN22.5 mmol/L ，Cr381umol/L； EKG示：急性下壁心肌梗死，偶发房性早搏。 初步诊断： 1、冠心病 急性下壁心肌梗死 心界无扩大 心功能I级（Killip分级） 2、3级高血压（极高危组） 3、良性小动脉性肾硬化症 氮质血症期 4、2型糖尿病 讨论： 1、该病例急性下壁心肌梗死是否合并右室心肌梗死？ 2、若基层医院无冠脉造影、核素心肌扫描及血池扫描等检查，能否凭临床有右心功能不全的体征与血液动力学障碍等及EKG动态演变作出右室心肌梗死的临床诊断？ 3、对于右室心肌梗死尚无统一的EKG诊断标准，依靠右胸导联的有关变化诊断右室心肌梗死的特异性有多高？ 4、若诊断右室心肌梗死，其治疗措施有何建议？ < bqg2006 于 2-17 21:01 编辑 > liangqiquan1 2-17 入院第一天图< bqg2006 于 2-17 21:08 编辑 > liangqiquan1 2-17 入院后30分钟图liangqiquan1 2-17 入院后30分钟续2liangqiquan1 2-17 入院后第二天图liangqiquan1 2-17 入院第二天图续liangqiquan1 2-17 入院后第三天图liangqiquan1 2-17 入院后第三天图续< bqg2006 于 2-17 21:12 编辑 > qinxiaojun19 2-17 我看没有合并右室梗死.liangqiquan1 2-17 有时右侧胸导联ST段没抬高，其原因考虑：1、右室梗死面积不大，2、被同时合并的左室梗死所抵消liangqiquan1 2-17 右心梗死可加剧心肌肌酸激酶的释放。右室CK峰值明显比无右室梗死的CK值峰值高，这种超量的CK大概来自右室游离壁，它可在无心电图典型改变时，帮助诊断右心梗死。qg2006 2-17 急性右心室心肌梗死(ARVI)是急性心肌梗死的一种特殊类型。临床上，当急性下壁梗死患者表现出顽固心源性休克、颈静脉怒张、心前区出现第Ⅲ或第Ⅳ心音、高度房室传导阻滞、含服或静点硝酸甘油时血压显著下降者，均应警惕是否存在右室心肌梗死(RVI)。从心电图检查右胸导联心电图是检出左室下壁心肌梗死是否累及右室的最简便方法是否合并右室梗，单看V3R、V4R、V5R是不能明确的，因为右室面ST段抬高是一过性的，右胸导联ST段抬高持续时间短，近半数患者ST段在起病10小时内回落；还要参考是否有颈静脉怒张、肝大、肺部无罗音等，同时血压明显下降！血流动力学异常是因右室心肌功能大面积丧失造成的！ < bqg2006 于 2-17 21:27 编辑 > qg2006 2-17 急性右室心梗的治疗，关键是维持足够的血容量以保证适当的左心室充盈，所有急性右室心梗的患者应慎用硝酸酯类静脉扩血管药和利尿剂。对于动脉血压正常者可不必给与额外补液，对有低血压，低心排表现者应及时置入漂浮导管行血流动力学监测，只要肺毛细血管楔嵌压不高，首选补充血容量，1000-2000毫升生理盐水常可有效恢复动脉血压，必要时可使用胶体液扩容。如果血压持续偏低，应继续补液直至肺毛楔压达到并维持在15-18毫米汞柱左右，不能无限制补液。补液过多有以下弊病：1。右室舒张末期容量过多，使心包腔内压力增高，影响左心室充盈；2。右室舒张末压增高，室间隔受压向左心室侧膨出，影响左心室充盈；3。右心室舒张期压力过高，通过心室间相互作用影响左心室功能；4。肺毛楔压过高，引起肺瘀血甚至肺水肿。对于严重低血压患者，在补足血容量以前，应同时使用升压药维持足够的平均动脉压以保证重要脏器的灌注。当肺毛楔压达到15-18毫米汞柱，而动脉压仍低于正常水平时，应使用正性肌力药物，首选多巴酚丁胺。 约有一半的急性右室心梗患者合并严重AVB，失去了心房运动对右心室的充盈作用，进一步减低右心排出量，加重了血流动力学障碍，及时采用房室顺序起搏可恢复心排量，改善血流动力学状态。 约1/3右室心梗患者合并房颤，其引起的血流动力学障碍若是存在，应考虑尽早给与心律转复治疗。 部分患者由于合并大面积的下壁，正后壁，或者其他基础心脏损害，同时存在明显左室功能障碍表现时，肺毛楔压增高，右心后负荷重，会加重血流动力学障碍，此时可给与硝普钠，ACEI等药物治疗，也可给与主动脉内球囊反搏治疗！！ liangqiquan1 2-19 患者入院诊断急性心肌梗死明确，但患者家属因个人原因不同意进一步作溶栓及介入治疗，只接受内科治疗。入院即予心肌梗死标准化治疗，常规抗凝，改善供血，营养心肌，防止心肌梗死范围进一步扩大，稳定斑块，控制血糖，止痛等对症治疗。入院当天患者血压就下降至80/50mmHg，即予血管活性药物多巴胺、阿拉明维持，第2日查房患者血压依然需药物维持，仍无尿，但患者无胸痛、心悸、气促不适，颈静脉无充盈，双肺呼吸音清，HR60次/分，律整，无杂音。结合心电图考虑存在小面积右室梗死，即加用低分子右旋糖酐500ml扩容治疗，中午患者血压回升至160/100mmHg，停用血管活性药物后，血压一直维持在140－155/90－100mmHg,尿量为1250ml，这时能否使用硝酸甘油？lsn_2000_0 2-19 右室梗塞总是由于右冠近端阻塞右室梗塞最敏感的ECG标志是ST-V4R ↑≧ 1 mm伴直立T波 （AMI后12 hours 内） V1 - ST↑常有II, III, and aVF ST↑ (III >II)也是右室梗塞的重要指标 看来没溶栓，谈谈你们的治疗！ < lsn_2000_0 于 2-21 21:04 编辑 > liangqiquan1 2-20 抗凝：拜阿斯匹林 0.3 PO连续3天后改为1次/天；低分子肝素钙 0.4ml 皮上注射 Bid稳定斑块：辛伐他汀 20mg/次 1次/晚 控制血压：入院时血压为80/50mmHg,予血管活性药物多巴胺、阿拉明维持血压 100/60mmHg,以免血压过低加重心肌缺血进一步加重，第2日回升至160/100mmHg，停用血管活性药物后，血压维持在140－155/90－100mmHg，加用硝酸甘油 控制血糖：使用胰岛素3＋1强化治疗方案，餐后血糖控制在10mmol/L 止痛：哌替啶 改善心肌代谢，提高心肌细胞膜稳定性：果糖，极化液 内科治疗就这些了，是否还有遗漏？ dtshi 2-20 右室梗死的心电图改变是主要看V4R的ST段抬高0.1mvdtshi 2-21 在V3R,V4R导联心电图描记的基线很不稳，很难从心电图看出右室梗死V3R,V4R导联由于特殊位置，形状大都呈QS型，判断只能靠ST段抬高 心电图描记基线稳一点可以诊断更准确，方法：病人安静放松，将电极重新沾水，必要时涂导电膏，重新描记 < xdtshi 于 2-21 07:08 编辑 > liangqiquan1 2-21 有研究结果表明V4RST段的一过性抬高，它一般在发病后24－48小时内出现，持续时间很短。且许多因素都可引起V4R导联ST段抬高，如肺动脉栓塞、左室肥厚、急性前间壁心肌梗死、心包炎和陈旧性前壁心肌梗死伴室壁瘤形成。因此，在右侧胸前导联和左侧过渡胸前导联（V1－V3）ST段抬高是右室坏死的特异性指标，但它的敏感性却受到“一过性”特征的限制，且与右室梗死和左室坏死范围的相对比例有直接联系。本病例入院连续监测心电图并未能发现此种改变，若无冠脉造影、核素心肌扫描等检查，确实很难判断，只能凭临床经验了。qg2006 2-22 右胸导联心电图是诊断右室梗塞的可靠方法之一，尤其双极右胸导联心电图在诊 断中具有更明显的优越性，值得我们进一步研究和推广。aihe83 2-22 我觉得有右室梗，高血压３级的患者，入院时血压１０５/７０，同时右侧胸导联表现，诊断是没问题的uizongli 2-22 该病人右室梗塞不支持,因为下壁心梗也可以影响右室心电图liangqiquan1 2-26 入院后积极治疗后，患者病情好转，第5天患者无胸闷痛、心悸、气促，血压、血糖水平稳定，下午在与家属交谈时突然出现心脏骤停，经抢救无效死亡。抢救时心电图如下liangqiquan1 2-26 第二份心电图ihaiwuya 2-26 下壁心肌梗死有50%合并右室供血不足，下笔梗死时出现低血压、无肺部罗因和颈静脉怒张的临床三联征，是右心梗死的可靠证据。ihaiwuya 2-26 老年心肌梗死病人，在未经溶栓和介入治疗情况下，出现心脏猝死的几率极高，我科在最近3个月就有5例、占心梗病人总数的一半以上。让人很是痛心。< yihaiwuya 于 2-26 13:21 编辑 > ihaiwuya 2-26 以上两幅心电图为室颤，可以给予电除颤，时间越早越好，一般出现室颤6-8分钟，心跳就会停止。同时大脑因缺氧发生不可逆的细胞损伤。lsn_2000_0 2-28 /strong /strong原帖由 yihaiwuya 于 2-26 13:20 发表 liangqiquan1 3-1 目前被尸检证实的右室梗死准确的诊断指标只有血流动力学标准，其来源于尸检与临床血流动力学的对比研究，其标准为RAP≥10mmHg，RAP：PAWP≥0.86（RAP：右房压，PAWP：肺A嵌楔压），侵入性血流动力学监测可确定右室梗死时血流动力学状态，明确是否存在右室的收缩和舒张功能不全，采用非创伤性检查发现下壁心梗并右室梗死阳性率仅为25－50%，但现阶段不是所有医院都能作此检查，所以EKG还是作为诊断右室梗死的快速手段之一，有其重要的临床价值。这在bqg2006版主那里有个专题专门阐述EKG诊断右室心肌梗死的新标准，从而提高诊断的准确率。liangqiquan1 3-1 右室梗死诊断标准：由于右室梗死常与下壁心梗并存，因此下壁心梗可作为右室梗死诊断线索。 1、下、后壁心梗 2、临床表现： 1) 右室功能正常或抑制； 2）休克； 3) 三尖瓣关闭不全； 4） 室间隔破裂。 3、血流动力学 1）右房压异常增高； 2）右室及肺A压正常； 3）右室与左室充盈压比值增高； 4）右室功能曲线降低。 4、核素扫描图 1）右室游离壁摄取异常； 2）右室增大及运动减退。 5、超声心动图 1）右室体积增大； 2）无心包渗液。 6、心肌酶：与左室功能障碍相比，不相称的酶值增高 7、心导管：右冠A或左旋支受损，右室运动异常 其中主要指下壁梗死中有右室功能障碍，休克而双肺听诊清晰者，应高度疑及右室梗死 |
|
|
