陈漠水张忆雪：常见心电图危急值的识别与处理

常见心电图危急值的识别与处理

陈漠水 张忆雪
海南省海口市人民医院

危急值也称警告值，是指某项检验或检查结果与正常参考范围有较大偏离，出现这种结果时说明患者正处于危险的边缘状态，临床医生若能及时获取到相关信息，迅速给予有效的干预措施，可挽救患者生命。

心电图危急值是指危及生命的心电图表现，可引起严重的血流动力学异常，甚至威胁患者生命，这类心电图是急诊中较常见的临床急症和危重症，医务人员应掌握其诊断要点，做到及时识别和诊断，以实施紧急合理的救治。

常见的心电图室危急值有：严重的快速性心律失常、严重的缓慢性心律失常、药物引起的心律失常急症、电解质相关的急症。

一、急性心肌梗死的识别

急性心肌梗塞是指冠状动脉闭塞引起的持久而严重的心肌急性缺血所致的局部心肌坏死。临床主要表现为胸骨后疼痛，伴冒冷汗。典型的急性心梗的特征性心电图包括三种 :病理性Q波、损伤型ST段抬高和缺血型T波改变。

1、心肌梗死定位 应以病理性Q波出现的导联或ST段抬高的导联定位。

（1）下壁心梗：Ⅱ、Ⅲ、avF；

（2）高侧壁心梗：Ⅰ、avL；

（3）前间壁心梗：V1~V3 ；

（4）前壁心梗：V2~V4偶见于V5；

（5）广泛前壁心梗：I、aVL、V1~ V5（V6）；

（6）后壁心梗： V7~V9；

（7）右室：V3R 、V4R 、V5R。

对于新出现或假定新出现的左束支传导阻滞（Left bundle-branch block LBBB）伴有典型心肌缺血症状的患者,Sgarbossa 等提出了3个独立的心电图诊断标准：在QRS正向波的导联上ST段抬高≥0．1mv（5分）；

（2）V1、V2、V3导联ST段下移≥0．1mV（3分）；

（3）ST段异向性（与QRS主波方向相反）上抬≥0．5mv （2分）。评分3分以上特异性很高，如3分以下则需进一步检查明确。此评分特异性高，敏感性较低，但被广泛学者认可并应用于临床。

图1：心电图示V1-V6及I、aVL导联ST段弓背向上抬高0.15-1.0mv，对应面II、III、aVF导联ST段压低0.125-0.3mV，V1-V2呈典型异常Q波。

图2：心电图显示Ⅱ导联上ST段同向性上抬>1mm，V2、V3导联ST段下移>1mm，Ⅲ、aVF导联上ST段异向性上抬>5mm，Sgarbossa评分为10分。
2.急性心肌梗死的治疗

急性心肌梗死的治疗包括再灌注治疗和药物保守治疗，其中再灌注治疗包括急诊经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）和外科冠状动脉移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）。

若患者急性ST段抬高性心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction ，STEMI）发病在12小时内且无禁忌症首选急诊PCI，早期、快速、完全的开通梗死相关动脉是改善STEMI患者预后的关键。

若患者首诊医院无PCI技术且120分钟内不能转运至能PCI医院则首选溶栓，对发病3h内的患者，溶栓治疗的即刻疗效与直接PCI基本相似。

目前溶栓剂首选特异性纤溶酶原激活剂，如阿替普酶、兰替普酶、瑞替普酶等，其次为非特异性纤溶酶原激活剂，如尿激酶、尿激酶原等。当STEMI患者出现持续或反复缺血、心源性休克、严重心力衰竭，而冠脉解剖特点不适合PCI或出现心肌梗死机械并发症需外科手术修复时可选择急诊CABG。

药物治疗包括抗血小板聚集（阿司匹林、氯吡格雷）、抗凝（肝素、低分子肝素）、调脂稳定斑块（他汀类药物）、抗心肌缺血（β受体阻滞剂、硝酸酯类、钙离子拮抗剂）、抗心肌重塑（ACEI/ARB及螺内酯）等。

二、 严重的快速性心律失常

（一）窄QRS波群心动过速

1.阵发性室上性心动过速(paroxysmal supraventricular tachycardia  PSVT)

阵发性室上性心动过速(paroxysmal supraventricular tachycardia PSVT)是指连续出现3次以上的房性早搏或房室交界性早搏所组成的异常心律，90％为房室结折返性心动过速(atrioventricular nodal reentrant tachycardia  AVNRT)和旁路参与的房室折返性心动过速(atrioventricular reentrant tachycardia AVRT)。

临床有突发突止的特点，可持续数秒钟、数小时或数日，严重者可有黑朦、晕厥，多见于无器质性心脏病的年轻人或有风湿性心脏病、冠心病、心肌病及甲亢病人。严重者可有黑朦、晕厥，多见于无器质性心脏病的年轻人或有风湿性心脏病、冠心病、心肌病及甲亢病人。

（1）心电图特征： P波常不清，心律绝对规则，频率多在150-250次/分，QRS波与窦性者相同。见图3。

图3：发作性心悸3年，再发1小时来诊。心电图表现：P波不清、心律规整、心室率170次/分、QRS波0.10秒。诊断：PSVT。

（2）处理：发作期的处理：

1) 首先可采用刺激迷走神经方法。

深吸气后屏气同时用力做呼气动作（Valsalva 法），或用压舌板等刺激咽喉部产生恶心感，可终止发作。压迫眼球或按摩颈动脉窦现已少用。刺激迷走神经方法仅在发作早期使用效果较好。

2) 药物治疗：

① 维拉帕米和普罗帕酮终止室上性心动过速疗效很好，推荐首选。室上性心动过速终止后即刻停止注射。使用时应注意避免低血压、心动过缓。

② 腺苷或三磷酸腺苷(ATP)：具有起效快、作用消除迅速的特点。对窦房结和房室结传导有很强的抑制作用，心动过速终止后可出现窦性停搏、房室阻滞等缓慢性心律失常，但通常仅持续数十秒，一般不需特殊处理。对有冠心病、严重支气管哮喘、预激综合征患者不宜选用。

③  地尔硫卓、β受体阻滞剂也有效。在上述方法无效或伴有器质性心脏病，尤其存在心力衰竭时，或存在上述药物的禁忌时可应用胺碘酮、洋地黄类药物。

3）食管心房调搏可用于所有室上性心动过速患者，特别适用于因各种原因无法用药者，如有心动过缓病史。

4）伴明显低血压和严重心功能不全者，应使用电复律终止发作。365医学网 转载请注明
缓解期：可行射频消融根治术365医学网 转载请注明

2.快速型心房颤动  

是心房呈无序激动和无效收缩的房性节律，由心房-主导折返环引起许多小折返环导致的房律紊乱，分为阵发性心房颤动和永久性心房颤动，其临床三大特征为：第一心音强弱不等，心律绝对不齐，脉搏短绌，常见并发症为栓塞，需长期口服抗凝药。

 (1)心电图特征： 各导联无正常P波，代之以大小不等形状各异的f波(纤颤波)，心房f波的频率为340－600次/min； 心室律绝对不规则，心室律快慢不一。见图4。

图4： 无P波、心室律绝对不规则，心室律快慢不一、频率约146次/min。诊断：快速型心房颤动。

 (2)心房颤动治疗：

1)急性发作期：

① 抗凝治疗  

抗凝指征：准备进行药物或电复律；可能自行转律（如新发心房颤动或阵发心房颤动）；瓣膜病伴心房颤动；具有血栓栓塞危险因素的非瓣膜病患者；有其他抗凝指征的心房颤动患者，如合并体循环栓塞、肺栓塞、机械瓣置换术后等。口服华法林，使国际准化比值(INR)在2 ~3。

 ② 心室率控制：心房颤动伴快速心室率易导致患者出现临床症状，心室率控制是一项基本治疗措施。大多数血液动力学稳定的心房颤动患者都应控制心室率。急性发作期心室率控制的目标为 80~100 次/min。可以使用β受体阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔），非二氢吡啶类钙离子拮抗剂（地尔硫革或维拉帕米）控制心室率。对于合并心功能不全、低血压者应给予胺碘酮或洋地黄类药物。

 ③ 复律治疗：急性复律的指征为伴有血液动力学障碍的心房颤动；血液动力学稳定但症状不能耐受的初发或阵发心房颤动（持续时间<48>

2）缓解期：继续予抗凝、心室率控制治疗，无左房血栓者可行心房颤动的射频消融治疗

（二）宽QRS波群心动过速  

宽QRS心动过速上常见于室性心动过速（最多见80％）、室上速伴束支阻滞（按室上速处理）、房扑伴束支阻滞（按房扑处理）、房室旁路前传。

1.阵发性室性心动过速(paroxysmal ventricular tachycardia ,PVT) 

临床有突发突止的心动过速，临床症状取决于发作时心室率及持续时间，小于30秒症状不明显，持续30秒以上者有心输出量减少表现包括低血压、气促、晕厥、少尿、出冷汗等。按室速发作时QRS波群的形态，可将室速区分为单行性室速和多形性室速。

（1）心电图特征：连续3个或3个以上的室性异位搏动，QRS波增宽而变形，QRS时限>0.12S；心室频率为140 －200次／min，基本匀齐；P波与QRS波之间无固定关系，常有继发性ST－T波改变；有时可见保持固有节律的窦性P波融合于QRS波的不同部位；有时可见心室夺获。见图5。

图5： QRS时限>0.12S、V1-V6显R型、R心室率为240次／min、有继发性ST压低、T波倒置。诊断：室性心动过速。

（2）室性心动过速治疗：血液动力学障碍单形室性心动过速者立即同步直流电复律。血液动力学稳定者可首先使用抗心律失常药，也可电复律。抗心律失常药物：首选胺碘酮，利多卡因只在胺碘酮不适用或无效时，或合并心肌缺血时作为次选药。择期行射频消融根治术。

2.多形性室速与尖端扭转型室性心动过速(TdP) 

（1）临床特点：多形性室速是较为严重的一种室性心律失常，发作时呈室性心动过速特征，QRS波的尖端围绕基线扭转；若伴有QT间期延长者特称尖端扭转型室性心动过速(TdP)。可反复发作，易致昏厥，猝死。

（2）心电图特点：室速发作时心室率多在200次/分以上，宽大畸形、振幅不一的QRS波群围绕基线不断扭转其主波的正负方向，每约连续出现3-10个同类的波之后就会发生扭转，翻向对侧。室速常RonT的室诱发。TdP者基础心律时QT延长、T波宽大、U波明显、TU融合。见图6。

图6：T波宽大、QTs540ms、频发室性早搏、室早RonT诱发多形室速。诊断：尖端扭转型室性心动过速。

（3）治疗：

 1）多形性室速的处理流程

 2）TdP治疗 

① 停用一切可引起 QT 间期延长的药物或纠正相关因素。

② 硫酸镁缓慢静脉注射用于发作频繁且不易自行转复者，静脉输注用于发作不严重者，直至 TdP减少和 QT 间期缩短至 500 ms 以内。积极静脉及口服补钾，将血钾维持在 4.5-5．Ommol/L。

③ 临时起搏适用于并发心动过缓或有长间歇者。常需 70~90 次/mm 或更快频率起搏，以缩短 QT 间期，抑制 TclP 的发作。

④ 与心动过缓相关的 TdP，未行临时起搏治疗前，可用异丙肾上腺素提高心室率，但不宜用于先天性 QT 间期延长综合征或冠心病患者。

3.预激综合征合并快速性房颤（旁路前传优势型）　

心房颤动f波主要经旁路下传，心室率快而不规则，易导致血流动力学障碍，若R-R间期≤0.25S可以引发室颤而危及生命。

（1）心电图特点：心室率极快(大于200次/分)，群可呈完全，部分预激或室上性，见图7

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图7 无P波、QRS波宽大、畸形、部分导联可见预激波，RR间期绝对不整，最短RR间期220ms、心室率220次/分、R波震幅不一。诊断：预激综合征合并快速性房颤。

（2）处理：

1）预激合并心房颤动或心房扑动血液动力学常不稳定，若短时间内不能自行终止，应首选同步电复律。

2)预激合并心房颤动或心房扑动时药物治疗效果一般不理想。可以使用胺碘酮或普罗帕酮，药物效果不好时应尽早电复律。

3)禁用洋地黄、Β 受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拈抗剂。这些药物可导致经旁路前传增加，心室率进一步增快。

4)复律后建议患者接受射频消融治疗。

 4、心室颤动（Vf)

（1）心室扑动(VF)VF是临床上最危重的心律失常，其发生时，心脏失去排血功能，有晕厥、阿-斯综合征表现。如处理不及时、可使患者在短时间内死亡。

心电图特点：  无正常QRS-T波群，代之以连续快速而相对规则的大振幅波动，频率多在200-250次/分。室扑与室速的区别：室速QRS与T波分开，波间有等电位线。见图8。

图8：无QRS-T波群、有频率多在2020次/分大振幅波动。诊断：心室扑动。

（2）心室颤动（Vf)   

心电图特征：QRS－T波群完全消失，出现大小不等、极不匀齐快频率波；频率达200－500次/min。室颤与室扑的识别在于前者波形及节律完全不规则，且电压较小。见图 9。

图9： 无QRS－T波群、大小不等、有极不匀齐快频率波。诊断：心室颤动。

（3）心室扑动、心室颤动治疗：

1）尽早进行规范的心肺复苏( CPR)。高质量的 CPR 是抢救成功的重要保障。

2）尽早电复律。一旦取得除颤器，立即予以最大能量（双相波 200 J，单相波 360 J）非同步直流电复律。电复律后立即重新恢复 CPR，直至 5 个周期的按压与通气(30：2)后再判断循环是否恢复，确定是否需再次电复律。

3）建立静脉通道，考虑药物治疗。365医学网 转载请注明
①实行至少 1 次电复律和 2 min CPR 后心室颤动／无脉室性心动过速仍持续时，可静脉应用肾上腺素，之后再次电复律。365医学网 转载请注明
②对 CPR、电复律和肾上腺素无效时，可快速静注胺碘酮，之后再次电复律。

③在无胺碘酮或不适用时，可用利多卡因。    365医学网 转载请注明

④心室颤动或室性心动过速终止后，应进行复苏后处理，并处理心脏骤停的病因及诱因。

5.快速型心律失常的治疗策略

快速型心律失常患者治疗策略：终止心动过速发作及预防复发。若心动过速发作时出现血液动力学障碍首选电除颤或电复律，若患者无血液动力学障碍可选择药物治疗。预防发作可采用射频消融根治术或服用药物，对频发室性早搏（大于总心率的10％）、房颤、房扑、阵发性室上性心动过速、室性心动过速若无禁忌症可考虑射频消融根治术治疗，若患者不同意射频治疗可考虑药物治疗，常用的药物有普罗帕酮、胺碘酮、维拉帕米、β受体阻滞剂等，但预激伴房颤患者不可用β受体阻滞剂，伴有长QT的室上性心动过速禁用胺碘酮。

三、严重缓慢型心律失常

1.严重缓慢型心律失常的识别及诊断365医学网 转载请注明

严重缓慢型心律失常主要见于病窦综合征、持久性或阵发性三度房室传导阻滞伴较长时间的心室停搏。可出现头晕、黑蒙，晕阙，甚至猝死。

（1）心电图特征：

1）窦房阻滞：Ⅱ度窦房阻滞系在规律的窦性心律中突然出现一个漏搏间歇，这一长间歇恰等于正常窦性P-P的倍数。

2）窦性静止：正常P-P间期显著长的间期内无P波发生，或P-QRS均不出现，长的P-P间期与基本的窦性P-P间期无倍数关系。

3）Ⅲ度房室传导阻滞：Ⅲ度房室传导滞　P波与ORS波无固定关系，P-P间期相等，房率高于室率，QRS波群形态取决于起搏点部位，频率20-40次/分。心房颤动时，如果心室律慢而绝对规则，即为房颤合并Ⅲ度房室传导阻滞。
见图10、图11和图12。

图10：2.2秒的长间期内无P-QRS出现，有交界性逸搏。诊断：窦性静止。

图11 ： 快速心房颤动终止后有6秒的长间期内无P-QRS出现，有交界性逸搏。诊断：病态窦房结综合征：心房颤动、窦性静止。

图12  窦性P波顺序发生,心房率80次/分； QRS波群宽大畸形,时间0.14s，R-R周期基本规则，心室率40次/分； P与R完全无关系。诊断：Ⅲ度房室传导滞、室性逸搏。
（2）严重缓慢型心律失常的治疗

严重缓慢型心律失常的治疗包括药物治疗和起搏治疗。首先积极寻找并治疗可逆性诱因，包括肺栓塞、急性下壁心肌梗死、心肌炎、心包填塞、酸中毒、药物过量、低温过低和高钾血症等。若排除上述原因首选起搏治疗，III度房室传导阻滞及病态窦房结综合征患者首选双腔起搏器，永久性房颤伴常R-R间期（超过3s且有明显症状）可选单腔起搏器。

若医院无起搏器安装技术或患者不同意，可使用阿托品、肾上腺素、异丙肾上腺素、多巴胺等药物提升心率，但药物治疗副作用大，效果欠佳，一般不推荐。

四、与电解质异常相关的急症

（一）高钾血症

1. 心电图特征：（1）T波高尖，基底变窄，两肢对称，呈“帐篷状”，在Ⅱ、Ⅲ、V2、V3、V4最为明显，此为高钾血症时最早出现和最常见的心电图变化；（2）QRS波群时限增宽，P波低平，严重者P波消失，出现窦-室传导；（3）ST段下移；④各种心律失常，如窦性心动过缓、交界性心律、传导阻滞、窦性静止，严重者出现室性心动过速、心室颤动。见图13。   

2.  血钾浓度与心电图表现密切相关：当血钾浓度>5.5mmol/L  T波高尖呈“帐篷状”；>6.5mmol/L  T波继续增高，QRS波群开始增宽；>7.0mmol/L  P波增宽，P-R间期延长，QRS波群继续增宽；>8.5mmol/L  P波可消失，QRS波群明显增宽，ST段压低，可出现房室交界区心律或窦-室传导；>12.0mmol/L 室速、室颤、心室停搏。

图13 V2、V3、V 4、V 5T波高尖，基底变窄，两肢对称，呈“帐篷状”。诊断：高钾血症。

（二）低钾血症

心电图特征：主要表现为Q-T间期延长，S-T段下降，T波低平、增宽、双相、倒置或出现U波。易致尖端扭转型室性心动过速。见图14和图15。365医学网 转载请注明

图14： STⅡ、Ⅲ、aVF、V4～V6呈水平或下斜型压低0.05～0.10mV，伴T波低平及负正双向；UⅡ、Ⅲ、aVF、V2～V6振幅＞1/2T，符合低钾血症的心电图表现。血清钾浓度2.8mmol/L。

图15： T波低平、Q-T间期0.6S、有短暂性宽QRS波心动过速、频率＞200次/分、振幅不一、QRS波群围绕基线不断扭转其主波的正负双向。诊断：低钾血症、尖端扭转型室性心动过速。

（三）电解质异常相关性心律失常的治疗

若有血流动力学障碍，首选电复律或电除颤，无血流动力学障碍或电复律、电除颤纠正血流动力学障碍后纠正电解质异常。低血钾予以静脉、口服补钾，若严重低钾血症建议深静脉补钾。高钾血症予以停用补钾药物、呋塞米利尿促进排钾、碳酸氢钠、葡萄糖加胰岛素促进细胞外钾内流、葡萄糖酸钙拮抗钾离子，严重时可采用血液透析促进排钾。

（四）小结

心电图危急值是指危及生命的心电图表现，可引起严重的血流动力学异常甚至威胁患者生命，这类心电图是急诊中较常见的心血管急症和危重症。常见的心电图危急值有：严重的快速性心律失常、严重的缓慢性心律失常、药物引起的心律失常急症、药物及与电解质相关的急症；医务人员应掌握其诊断要点，对心电图危急值做到及时、正确识别和诊断，并实施紧急合理的救治，以挽救患者生命。

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