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原题回放 火眼金睛第**期 本期难度系数★★★☆☆ F/70，因心悸2月来诊。下面为Holter记录发作时心电图（图1）及恢复窦性心律时心电图（图2），图3为图1局部放大图。图4为另一次心悸发作的记录。（点击图片可放大查看） 图1 心悸发作时的心电图 图2 复律后的心电图 图3 图1的局部放大 图4 另一次心悸发作时的心电图 1. 图4心律失常的诊断为（单选）？ A. 房颤 B. 房扑等比例下传 C. 房扑不等比例下传 D. 室颤 2. 图1的表现包括（多选）： A. 窦性心律 B. 心动过速 C. 存在心房除极P'波 D. 存在QRS波增宽 E. 未见ST段异常改变 3. 图1心律失常的诊断为（单选）？ A. 交界性心动过速 B. 心房扑动 C. 房室折返性室上性心动过速（AVRT） D. 房室结折返性室上性心动过速（AVNRT） 答案 1.C 2.BCE 3.B 解读 第1题：图4为心房扑动的典型心电图表现（F波），2:1～4:1下传心室。 第2题：图1为窄QRS波心动过速，P’波不明显，但仔细观察V2导联T波切迹实为埋藏于T波中的P’波（见图3），ST段正常。 第3题：对于窄QRS波心动过速，A～D四个选项都需要鉴别诊断，而鉴别的关键在于找到心房除极P’波，并分析其特点。图1中 P’波埋藏于T波切迹中。通常，若P’波邻近前一个QRS波，即“短RP’”，亦即R P’（前一个QRS波与P’的距离）＜P’R（P’波与后一个QRS波的距离），考虑AVRT、AVNRT可能性大；反之，若P’波邻近后一个QRS波，即“长R P’”，亦即R P’＞P’R，则考虑房性心动过速或心房扑动可能性大。图1与图3中 P’波显然邻近后一个QRS波，据此，选项C、D错误，B正确。对于选项A，其起源于交界区，同时分别逆传心房及下传心室，因此，P’可以出现在QRS波之前、之中或之后，但通常均紧邻QRS波，与本例不符，因此A错误。仔细分析，图1的QRS波群中尚埋藏有另一个P’波，造成QRS波形态和窦律时有细微差别，P’波频率约为300次/分，表现为心房扑动2:1下传心室。图4为心房扑动不同比例下传，进一步证实图1诊断。心室率150次/分左右的窄QRS波心动过速，首先要考虑心房扑动可能。本例经心内电生理检查确诊为上腔静脉来源心房扑动。 本期50元话费获奖者：136****0036 作者：北京协和医院心内科 杨德彦主治医师 |
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