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一、上期心电图回顾 一位68岁女性以突发心悸10小时为表现，心脏彩超可见左室扩大，EF值减低，存在心功能不全的表现，其心电图特点如下：节律整齐，QRS频率150bpm，QRS波增宽约160ms，因此考虑为宽QRS波心动过速，其主要病因可能包括室上性心动过速伴室内传导阻滞、合并预激和室速。大部分时候心房波频率不易看清，但在后半部分(红色圆圈处)由于房室传导脱落在V1导联看到了清晰的P波，心房波频率为300bpm，由于房率大于心室频率，且QRS呈典型LBBB图形(V1导联呈rS，I、V6导联呈R波伴切迹)，因此考虑其节律考虑为房性心律伴LBBB。通常我们把心房频率在250-350之间的房性心动过速归入心房扑动，而房性心动过速一般指心房频率在250bpm以下的房性心律。理论上，心房扑动只是一种特殊类型的房性心动过速。 实际上，该患者在急诊室的第1份心电图并无上述传导脱落的情况，本次心电图为在静脉泵入地尔硫卓之后出现的。如果不是看到心房波的传导脱落，更需注意该患者的鉴别诊断。该患者QRS呈典型LBBB图形，因此首先考虑室上速伴差异性传导，同时从经验上看，QRS频率在150bpm附近的室上速一定要高度警惕心房扑动伴2：1下传心室的可能，由于此时心房波大多数隐藏在T波或QRS波之中难以发现，可以通过如下房室确定：1.给予抑制房室结传导的药物，如β受体阻滞剂、CCB、ATP等，出现房室传导脱落时可以看到清晰的P波；2.通过食道电生理检查记录到左心房的激动，观察是否合并心房2：1传导至心室。 对于心房扑动的急性期处理，2015年ACC/AHA/HRS关于室上性心动过速的指南(J Am Coll Cardiol. 2016;67(13):e27-e115)做出了如下流程推荐： 指南的概括如下： 1.对于血流动力学稳定的情况，建议使用静脉使用多非利特、伊布利特(国内部分医院具有，本院无)(ⅠA推荐)或者电复律(ⅠB推荐)，对于具有起搏器的患者，可以通过超速抑制终止(ⅠC推荐) 2.如果要控制心率，可使用β受体阻滞剂、地尔硫卓和维拉帕米(ⅠB推荐) 3.血流动力学不稳定，直接使用电复律(ⅠB推荐) 4.房扑的抗栓原则与房颤相同，转复期间建议抗凝治疗(ⅠB推荐) 因此，对于本例患者，结合给定的四个选项，应选择电复律最为合理，房扑的电复律通常对能量需求较低，50-100J即可以转复。 二、本期心电图 一位30岁男性，主要症状为心悸和头昏，采集的十二导心电图如下： |
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