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DDD起搏器为心房和心室双腔顺序起搏、P波和R波双重感知、感知后触发或抑制双重反应。但在某些情况下可出现室性融合波，如何分析此类心电图？有何特征？ 病史摘要 74岁男性，起搏器置入术后9年，活动后气喘2月。患者高血压病史16年。10年前以一过性意识丧失就诊，诊断慢快综合征，心房颤动终止后心脏停搏12s。9年前，置入DDD起搏器。2年前，行起搏器更换术（具体不详），冠脉造影示前降支管壁不规则。 此次入院心脏超声示：左房扩大，二尖瓣、三尖瓣、肺动脉瓣轻度反流。临床诊断：阵发性心房颤动，永久性起搏器置入术后，心功能不全（心功能IV级），高血压病2级（极高危）。 动态心电图检查 图1 图2 图3 图4 图像解析 图1：心房与心室顺序起搏，心室脉冲较小，起搏频率60bpm，A-V间期0.20s，第4个心搏的P'波倒置，P'R间期0.20s，房性早搏。起搏逸搏间期开始于房性早搏的P'波顶峰上。起搏的QRS波群时限0.14s，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈QrS型，其本身为室性融合波。第4个心搏Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3～V6导联T波倒置。 图2：房室顺序起搏心律，起搏频率60bpm，A-V间期0.20s，第4个心搏与图1中第4个心搏的QRS波群比较，V4导联r波降低，为一个轻度变形的室性融合波。 图3：第3、5、9个心搏提前出现属于房性早搏触发心室起搏，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈QS型。房室顺序起搏频率60bpm，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈QrS型，可确认房室顺序起搏的QRS波群为室性融合波。 图4：第1～4个心搏为房室顺序起搏心律，起搏频率60bpm，为室性融合波。第5～15个心搏是阵发性心房扑动触发心室起搏，心房率300bpm，心室起搏频率104bpm。 动态心电图诊断：房室顺序起搏心律，房性早搏，心房扑动触发心室起搏，室性融合波。 讨论 这是1例临床诊断病窦综合征，起搏器置入的患者。从动态心电图分析是DDD起搏器。图1第4个心搏为舒张晚期的房性早搏。患者有高血压病史、心功能不全。ST-T段改变，可能是原发性ST-T段改变及记忆现象等原因所致。Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QS波为纯心室起搏，而凡是呈QrS形态的波群均为心室融合波。即心房起搏的激动经房室传导系统到达心室后，与右室起搏的激动相遇而发生干扰，产生一系列室性融合波。心室起搏在前，约50ms后，从心房下传的激动才到达心室引起左室除极为主的室性融合波。因50ms后QRS波群形态出现了房性早搏的QRS图形，发生心房扑动后，触发心室起搏，QRS波群由QrS转为QS型，时限由0.14s延至0.16s，整个除极过程由心室完成。 DDD起搏器为心房和心室双腔顺序起搏、P波和R波双重感知、感知后触发或抑制双重反应，属全自动型起搏器。起搏时若窦律或室上性的一次心房波分别从房室结及起搏器同时下传，分别激动心室不同部位，进而形成室性融合波，特征：①该QRS波群的前边一定有与之相关或十分靠近的起搏脉冲信号；②该QRS波群的形态是介于两个独立节律点QRS波群之间的第3种形态的QRS波群（真性融合波）或与自主心律的QRS波群相似（假性融合波）。 |
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