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山西省医科大学第二医院 作者：王红宇 来源：365心血管网    图1 心房扑动，VVI起搏心律，完全性右束支传导阻滞，起搏器感知与起搏功能正常，起搏室性融合波 患者，男性， 67岁，临床诊断：冠心病，心律失常，心房扑动，VVI起搏器安置术后。 图1-A 、1-B为患者2导联动态心电图之片段图 图1-A示P波消失，代之以大小、形态匀齐的F波，频率300次/分，为心房扑动；第1、2个心搏QRS波群宽大畸形，在V1导联呈“rsR＇”型，其前无起搏信号，为自主QRS波群，呈完全性右束支传导阻滞图形。第3、4、5、6个心搏QRS波群与自主心搏不同，更加宽大畸形，呈“QS”型，起始部均可见钉子样起搏信号，为心室起搏心律。第1个起搏心搏发生于一长间歇后（R2-R3=1554ms）大于连续起搏时的起搏间期（R3-R4=R4-R5=R5-R6=1200ms）提示起搏逸搏间期大于起搏间期，显示起搏器有滞后功能。 图1-B中，第3、4、5个心搏QRS波群起始部均可见钉子样起搏信号，为心室起搏心律。第4、5个心搏QRS波群形态、时限介于室上性心搏与起搏心搏之间，在V1导联呈窄“QS”型及“qr”型，为起搏器室性融合波。 动态心电图诊断：异位心律，心房扑动，VVI起搏心律，完全性右束支传导阻滞，起搏器感知与起搏功能正常，起搏室性融合波。 相关知识 起搏间期（自动起搏间期）: 起搏时,连续两个刺激信号之间的时间间期。 逸搏间期: 自被感知的P、QRS或心外电信号感知点至其后第一个刺激信号之间的间期。 起搏器频率滞后 设置起搏器逸搏间期大于起搏间期，使自主心搏后第一个起搏频率低于连续起搏频率，称为滞后功能，以鼓励自身心律。通常滞后频率可比起搏频率减少5-10次/分 起搏心电图室性融合波 VVI人工心脏起搏器植入人体后，使患者的心室内一直共存两个节律点，即患者的自主心律和起搏器节律，两个节律点可同时或略有先后激动心室而形成室性融合波。  图2 窦性心律，起搏心律，房性早搏，起搏器呈As/Vp、Ap/Vp，假性房性融合波 患者，女性，57岁，临床诊断：2型糖尿病，冠心病，心律失常，二度房室传导阻滞，DDD起搏器安置术后。 图2为患者2导联动态心电图之片段图。 图2示第1-4、6-9个心搏P波顺序出现，P-R间期0.16s，形态、时限正常，为窦性心律；第5个心搏提前出现，心房波与窦性P波不同，为房性早搏的异位 P＇波，P＇-R间期0.16s，窦性P波及房性P＇波后QRS波群宽大畸形，起始部均有钉子样起搏信号，为心室起搏波；P-R及P＇-R间期固定。为DDD起搏心律的心房同步心室起搏方式，即VAT起搏，也叫As/Vp。第6个心搏，心室起搏信号前160ms处可见一钉子样起搏信号，为心房起搏信号，为DDD起搏的Ap/Vp工作方式。心房起搏与窦性心房波形成起搏心电图的房性融合波，但其心房起搏信号落于窦性P波顶峰，未改变自主心房波形态，实为假性融合波。 动态心电图诊断：窦性心律，起搏心律，房性早搏，起搏器呈As/Vp、Ap/Vp，假性房性融合波 相关知识： 双腔起搏的四种基本形式 （1）心房起搏，心室起搏 (AP/VP) （2）心房起搏，心室感知 (AP/VS) （3）心房感知，心室起搏 (AS/ VP) （4）心房感知，心室感知 (AS/VS)  假性房性融合波 假性房性融合波是由自主节律的冲动引起正常的心房除极波与起搏脉冲信号之间发生了时间的巧合，而没有真正除极波在空间的融合，投影在心电轴时则表现为起搏脉冲信号落入正常P波的顶峰。  图3 起搏心律，呈AP/VS，心室安全起搏，起搏器过感知，长R-R间期 患者，男性，61岁，PCI术后，DDD起搏器安置术后。 图3为患者2导联动态心电图之片段图。 图3示第1、2、3、5、6个心搏为起搏心律，P波顺序出现，形态、时限相同，起始部均有钉子样起搏信号，QRS-T波群形态、时限正常，P-R间期固定0.18s，为DDD起搏的Ap/Vs工作形式，起搏频率55次/分。第4个心搏，有两个起搏信号，第一个起搏信号频率与心房起搏信号相同，为心房起搏信号，其后干扰信号较大，未见起搏的心房激动波，第2个起搏信号距心房起搏信号100ms，其后紧随一宽大畸形的QRS波群，T波与QRS波群主波方向相反，为心室起搏的QRS-T波群，呈QS型，此心搏为心室安全起搏。第5个心搏发生于一长R-R间期（1968ms）之后，此长R-R间期中有很多较大的干扰信号，为起搏器误感知干扰信号，导致心脏激动波后抑制起搏发放形成长R-R间期。 动态心电图诊断：起搏心律，呈Ap/Vs，心室安全起搏，起搏器过感知，长R-R间期 相关知识 心室安全起搏：心室安全起搏是起搏器厂家为防止交叉感知可能引起的心室停搏而设置的一种安全保障机制,即在心房起搏的绝对空白期后设置安全起搏窗口(交叉感知期),在此期间任何感知事件都会触发一个较短AV间期(80～120 ms)后的心室起搏  图4 窦性心律，起搏心律，呈Ap/Vp、As/Vp，起搏器房性融合波，PMT自动识别与终止，房性早搏 患者，男性，86岁，冠心病，病态窦房结综合症，DDD起搏器安置术后。 图4为患者2导联动态心电图之片段，A、B连续记录 图A第1、2个心搏、图B倒数第2、3个心搏， P-QRS-T波群顺序出现，形态、时限相同，P波及QRS波群起始部均有钉子样起搏信号，Ap—Vp间期固定为180ms，为DDD起搏，呈Ap/Vp.。图A第5个心搏P波前无起搏信号，为窦性心搏，QRS波群起始部有钉子样起搏信号，为DDD起搏的As/Vp。图A第3个心搏，P波起始部有钉子样起搏信号，P波形态介于窦性与起搏之间，为起搏房性融合波。图A第4、图B最后1个心搏较起搏心律提前出现，二者P波形态不同，起始部无起搏信号，考虑为房性P＇波，QRS-T波群与起搏心律相同，为DDD起搏心律的心房同步心室起搏方式，即As/Vp。图A第6-19个心搏连续提前出现，频率115次/分，每个QRS波群起始部均有起搏信号，每个起搏信号后250ms处均可见逆行P＇，P＇-Vp间期240ms，大于正常起搏心搏的Ap—Vp间期，为起搏器介导性心动过速（PMT），仔细测量可见第16、17、18个心搏的P-V间期大于第7-15个心搏P-V间期100ms，但其后的V-P间期不变，之后起搏器心室起搏不再跟踪P波，PMT终止，此过程为起搏器PMT自动识别及终止。 诊断：窦性心律，起搏心律，呈Ap/Vp、As/Vp，起搏器房性融合波，PMT自动识别与终止，房性早搏 相关知识; 房性早搏致PMT：房早发生时，由于房早触发的心室跟踪起搏受到上限频率的限制而出现P＇到心室起搏的间期延长（第4、6个心搏），当心室起搏后可通过房室结逆传回心房，构成了折返的条件，若P＇波落入心房后不应期（PVARP），则构成房早未下传，如第4个心搏后逆传的P＇，若P＇波落入心房后不应期（PVARP）后，心房激动能够被感知，并进一步触发心室起搏，即形成PMT 起搏器PMT自动识别及终止：8次连续的P-V事件，且心率大于或等于程控设置的PMT识别频率，在第8个事件后，PVARP延长，心电图示P-Vp间期延长，如果V-P间期不变，则逆向传导被确认，一次PMT被确认，则不再跟踪P波，PMT终止。   图5 窦性心律，起搏心律，呈As/Vs、Ap/Vs，起搏器心室自动阈值检测，室性早搏 患者，男性，42岁，DDD起搏器安置术后， 图4-A、B、C、D、E连续记录 图A第1、2、3个心搏，P-QRS-T波群时限形态正常无起搏信号，为窦性心律，即DDD起搏器的As/Vs形式，其R-R间期1070ms及1117ms，之后心搏提前出现，QRS宽大畸形，起始部均有钉子样起搏信号，T波与QRS主波方向相反，心室起搏信号前均无被感知的P波，为起搏器心室自动阈值检测。 在此起搏器心室自动阈值检测过程中，第1—5个起搏心搏为起搏夺获心室后测量起搏R波，即确定ER波的过程。第6-10个起搏心搏，心室起搏信号后100ms处有起搏备用脉冲发放，为起搏器测量极化电位，以排除其干扰的过程。从第11个起搏开始，起搏电压逐渐减低，直至D图最后一个心搏，心室起搏失夺获，备用脉冲发放夺获心室与自主QRS形成室性融合波，失夺获前一个起搏心搏为其起搏阈值，而E图第1个心搏为起搏器心室自动阈值检测后确定的起搏电压。至此起搏器心室自动阈值检测过程结束，图E第3-7、10--13个心搏同图A第1、2、3个心搏相同，为窦性心律。第2、8个心搏为室性异位搏动，第9个心搏为起搏器Ap/Vs，发生于室早代偿间歇后 诊断：窦性心律，起搏心律，呈As/Vs、Ap/Vs，起搏器心室自动阈值检测，室性早搏 相关知识 起搏器心室自动阈值检测：心室自动阈值检测功能是起搏器的一个较新功能,具有此功能的起搏器能按设置的时间间隔自动进行阈值检测.基本方式为起搏器逐渐降低输出电压直到起搏脱漏,以测出起搏阈值,再按照一定的增幅实时调整输出,从而在阈值较低时减少输出能耗,延长起搏器使用寿命,而在阈值升高时自动加大输出能量以保证起搏夺获,提高起搏的安全性。不同生产厂家，其检测方法不尽相同，心电图表现也不同，图5只是心室自动阈值检测一种表现形式。
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