上期回顾：气道压力释放通气（APRV）30年演变
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上期回顾：气道压力释放通气（APRV）30年演变 火凤凰翻译组出品 曹俊 佛山市第一人民医院 前言 少尿常被当作肾脏低灌注的警示标志，这时就经常会施加一些血流动力学干预措施如大量补液或应用血管活性药物改善全身血流动力学及恢复肾血流灌注，最终改善肾功能。然而，少尿并非一定就提示肾组织低灌注。面对少尿患者重症医生应想到：少尿是否与肾低灌注有关？患者用补液还是用血管加压素更为合适？过度补液会不会造成伤害？ 少尿的原因 急性少尿的生理及病理机制有多种，包括：（1）机体为维持肾小球滤过率，应激性抗利尿激素释放增多（与肾灌注或肾损伤无关）；（2）由于心输出量降低或血管麻痹性低血压导致的可逆性肾低灌注（低于机体调节阈值或机体自身调节紊乱）；（3）由于缺血、炎症、线粒体功能障碍、细胞周期阻滞导致的肾损伤；（4）这几种机制的综合影响。在高血流动力学脓毒症实验研究背景下，Langenberg等提出即使提高肾血流，肾小球滤过率及尿量仍会明显降低，可见肾脏功能障碍并非单一的灌注问题。患者新近出现的急性肾损伤与肾血流及肾小球滤过率无明显相关。 因缺乏针对肾血流及肾小球滤过率的有效床旁测定手段，目前主要通过临床经验识别尿少原因。大量液体丢失及心衰等特定情况下出现明显尿少时通常会积极予以干预措施。重症患者出现少尿机制较为复杂，需有效的临床评估手段。 补液时机 少尿为继低血压后的第二大常见需启动液体冲击疗法（FC）指征，然而只有当患者循环及肾脏对补液反应性好时补液才有效（补液后心输出量升高、肾可逆性低灌注时肾小管重吸收增加导致的少尿）（见图1）。近年来，若干液体反应性指标逐步引入临床，但对指示肾脏液体反应性仍欠佳。 尿液生化可作为因低灌注所致可逆性急性肾损伤的识别指标，然而此指标用预测急性肾损伤的可逆性及对优化血流动力学有效性效果欠佳。Legrand等研究重症患者少尿期尿液指标对评估肾脏对FC疗法反应性时指出，FC疗法只可逆转1/2少尿症状，而尿钠、钠排泄指数及尿素均非肾脏对FC疗法反应的有效预测指标。 有研究阐明了为何全身及肾血流动力学无明显相关及难以预测肾脏对全身血流动力学液体管理反应性（尿量增加）的原因，有研究指出使用尿量作为血流动力学目标增加急性肾损伤发生率。在PROCESS研究中，患者接受大量液体及血管活性药物和（或）多巴酚丁胺的早期目标靶向治疗或标准流程治疗，尽管复苏末期平均动脉压明显升高，但是急性肾损伤发生率较对照组未见明显降低。上述研究中针对休克治疗阶段患者尚无公认的用于评估肾脏液体反应性指标，除初始液体复苏阶段外，液体管理只需考虑是否会潜在增加心输出量及逆转肾脏低灌注（需临床实际评估）。 血管活性药物应用时机 目前几项大型观察性试验表明，肾脏低灌注的持续时间及严重性与急性肾损伤的持续进展有关，在肾灌注压降低时肾血流（RBF）与肾小球滤过率（GFR）可自行调节用于维持肾灌注压。人类RBF的自动调控的下限尚未完全明确，慢性动脉高压患者RBF会有所增加。重症患者是否存在持续自动调节及自动调控下应用血管活性药物有何影响仍未明确。 血管扩张性低血压患者经常会应用升压药，监测结果发现尿量无明显改变或尿量增加但GFR无变化。平均动脉压增加肾反应性增加（依赖于MAP基线水平），有研究表明MAP较低水平时应用升压药对肾脏功能起到正性作用，低于自动调定阈值下限，需指出的是目前尚无研究表明使用升压药后使得MAP>75mmHg时能进一步改善肾功能。一大型随机试验研究中将脓毒症休克患者MAP增加至80-85mmHg，证实除了对慢性高血压亚组患者肾功能有显著获益外，对生存率及肾功能无明显获益。在低MAP组大多患者MAP>70mmHg，此研究表明MAP>65-70mmHg对肾脏而言仍是安全的。 少尿患者无需补液及升压药情况 肾功能降低时，全身血流动力学及尿量二者无明显相关，而非血流动学因素占主导作用（尤其对于脓毒症患者），可能的机制在于肾内分流、微循环受损发生炎症反应、线粒体功能受损、细胞循环周期停滞。肾损伤标志物水平升高有助于识别这些非血流动力学损伤机制，基于这些生理病理机制，对少尿患者予以液体复苏对肾脏无获益。因此，脓毒症肾损伤患者在初始液体复苏后再进一步的补液是没有必要的。相反，不必要的过量液体对肾脏还会造成一定损伤，应用升压药是MAP维持较高水平同样会造成一定损害（心律失常或血管过度收缩）。 临床试验结局 临床上，常常过度将少尿用于指导液体复苏，但必须结合具体的情况进行解释。需指出的是2016年拯救脓毒症运动指南不再将尿量≥0.5ml/kg/h作为液体复苏目标。少尿与血管麻痹、血容量不足、心输出量低无明显相关时，可能系非血流动力学因素所致，就不能采用液体复苏及升压药治疗，对此种临床已发生AKI患者而言，少尿就不能作为启动血流动力学干预手段的指标。对于其他患者，需结合患者病史、全身血流动力学变化、液体反应性、脱水状况、液体过负荷及开始液体丢失情况、少尿时间等综合考虑。血管扩张性低血压患者出现少尿就可以使用升压药，然而MAP>80-85mmHg作为目标血压并不妥当（除外慢性高血压患者）（完）。 该logo的主题造型为一只自火中涅槃的凤凰，寓意火凤凰翻译组不畏艰险、勇于挑战的奋斗精神。凤凰的姿势类同英文字母g，寓意指南（guideline），表明火凤凰翻译组的工作内容是翻译最新行业指南及指导性综述类别文章。我们的口号是：破旧立新，凤凰涅槃，挑战自我，成就未来！欢迎加入翻译组，联系人：李瑞杰，微信号hebeijerry |
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