别忽略了这种隐匿性心脏病

导语

有一种同样凶险的心血管疾病，溶栓不但没有用，还会起到反作用

作者：沿若

来源：医学论坛网心血管

近日，《New England Journal of Medicine》上报告了一个励志的心梗病例（急性心梗时的自我救赎），讲述一位护士大叔突发胸痛、头晕，自行拉了心电图显示下壁ST段抬高，考虑急性ST抬高型心梗，然后自己建立静脉通道溶栓，挽救了自己的生命...

 

有一种同样凶险的心血管疾病，溶栓不但没有用，还会起到反作用，它就是——主动脉夹层！

主动脉夹层之凶险、危重，一线临床医生即使没遇到过，也都有所耳闻。但是，由于发病年龄、病情轻重不同，主夹的临床表现可能不那么典型，体查、心电图检查也表现阴性结果。

 

今天，我们就来认识一个非典型性主夹病例：

病例简介

患者81岁男性，主因耻骨上疼痛和尿潴留就诊于急诊科。无胸部或背部疼痛，无呼吸短促。

 

既往体健，无任何冠心病病史记载，有轻度前列腺增生。

 

查心电图无明显缺血改变，胸部x线片显示纵隔角增大。

 

初步诊断为什么？貌似和心脏病无关，下腹部疼痛和尿储留可能由前列腺增生诱发。下一步怎么检查？腹部B超、胸部彩超、胸腹CT还是肌钙蛋白、D-二聚体？

 

接诊医生保险起见，除了D-二聚体，其他都查了。

结果示：肌钙蛋白I值升高，为0.17ng /ml(正常值，<>

胸部超声心动图显示升主动脉内皮剥离、皮瓣游离和动脉瘤扩张。

胸部和腹部计算机断层摄影(胸腹CT)显示升主动脉处动脉瘤(A组，蓝色箭头)；确诊为主动脉夹层DeBakey I型。动脉内膜撕裂包括升主动脉(B组，白色箭头)，主动脉弓(C组，蓝色箭头)，降主动脉(B组和C组，红色箭头)，终止于肾动脉的起始位置。同时累计了部分分支血管，包括右头臂动脉、左锁骨下动脉(C组、绿箭头)和肠系膜上动脉。

 

由于没有相关临床症状，本例主动脉夹层被诊断为慢性发病。

 

病人拒绝考虑手术治疗，遂给予β受体阻滞剂治疗。一年后随访，病人的病情稳定；继续接受β受体阻滞剂治疗，并接受常规的随访。

主动脉夹层(ADD)是急性主动脉综合征(AASs)的一种类型，AASs是罕见且危重的心血管疾病，临床表现多样。对于AASs来说，误诊、漏诊和过度检查都是大家关注的问题，有没有一种标准化的诊断方案可以帮助医生平衡这些风险？

 

其中，D二聚体(DD)对AAS高度敏感，有学者认为DD大于5.0 mg/L，倾向于诊断主动脉夹层，但DD作为独立指标诊断主动脉夹层是不够的。

 

将其他指标评估结合DD检查或许是诊断主动脉夹层的有效策略，这项研究旨在评估该风险评分标准(ADD-RS)的安全性和有效性。

 

研究过程和结果

 

从2014年至2016年，在4个国家的6家医院进行了这项多中心的前瞻性观察研究，纳入对象为出现≥1项以下症状：胸部/腹部/背痛，晕厥，灌注不足的连续门诊患者，以及需要做AAS鉴别诊断的患者。评估工具是当前指南推荐的主动脉夹层风险评分标准，其中DD如果< 500="" ng="">

 

对1850例患者进行了分析。其中，438例患者(24%)ADD-RS分数=0，1071例(58%)ADD-RS分数=1, 341例(18%)ADD-RS分数 >1。共有241例患者(13%)患有AAS，其中125例为主动脉夹层，53例为B型主动脉夹层，35例有主动脉内血肿，18例有主动脉破裂，10例有穿透性主动脉溃疡。DD阳性测试结果总体敏感性为96.7%(95%[CI]，93.6-98.6)，用于诊断AAS的特异性为64% (95% CI, 61.6-66.4)；8 例AAS患者DD阴性。294例患者ADD-RS分数=0/DD阴性。因此产生了0.3%的漏诊率(95% CI,0.1 - -1.9)和15.9%的误诊率(95% CI,14.3 - -17.6)。

 

结合ADD-RS(ADD-RS=0或ADD-RS≤1)与DD检查或许是排除AAS的标准化诊断。但不是诊断/排除急性主动脉综合征或主动脉夹层的金标准。

 

 

参考文献：

1. Amritpal Singh Nat, M.D.Aortic Dissection.N Engl J Med 2014;DOI:10.1056/NEJMicm1313897.

2. Peiman Nazerian,et al.Diagnostic Accuracy of the Aortic Dissection Detection Risk Score Plus D-Dimer for Acute Aortic Syndromes.Circulation. 2018;137:250-258.Originally published October 13, 2017